两年前,我写了朱莉涛,威斯康辛州护士入狱的用药错误。我认为——尽管朱莉绕过一些安全规则,她肯定不值得牢狱之灾。
一起来的另一个案件涉及牢狱之灾医疗错误,这个名叫埃里克Cropp俄亥俄州的药剂师。我意识到埃里克的情况下通过的努力迈克尔·科恩无休止地精力充沛的总统安全的药物研究所的实践(和2005年麦克阿瑟“天才奖”的获得者),世卫组织支持埃里克的事业。迈克尔和我,还有几个其他安全性和药学专家,讨论它上周在网上由CareFusion(重播)可以听到。
埃里克的药剂师在克利夫兰的彩虹婴幼儿医院2月26日,2006年。药房,人手不足的那一天,收到一个紧急订单化疗对一个两岁的女孩,艾米丽杰里,接受治疗脊柱恶性肿瘤。无证和分心(通过新闻媒体的报道,她计划婚礼当天事件)药学技术人员错误地混合化疗和23%盐水,而非预期的0.9%。埃里克,在狭窄的空间里,冲时间工作,最终批准了混合物,一定程度上是因为,在看到一个袋0.9%生理盐水混合解决方案,他认为它已经到解决方案。换句话说,是詹姆斯的原因的一个典型的例证瑞士奶酪模型,许多安全检查失败由于融合系统和人为错误。可悲的是,小艾米丽死于高渗盐水。
听到的错误,凯霍加县达认为理所当然的刑事起诉,即使埃里克没有历史的错误在他的医药事业和根本原因分析的案例证实,其原因是简单的人为错误,系统问题。在审判,担心更严厉惩罚,埃里克•承认犯有过失杀人罪,被判处6个月的州立监狱,家庭监禁6个月,缓刑3年,400小时的社区服务,和5000美元的罚款。此外,俄亥俄州药房董事会永久剥夺了他的许可,剥夺了他的生活——永远。(医院也被起诉,解决700万美元。)
在上周的网络直播,麦克科恩描述访问埃里克在监狱里。“就像一个场景的电影,”他回忆说,在他的橙色囚服,埃里克说游客通过玻璃幕墙,其他罪犯,包括暴力罪犯,铣削。当他访问相关,迈克堵满了情感,清楚地看到这个故事既有力地悲剧和警示。
我不会重申我朱莉涛案例讨论,除了重申我的观点,刑事系统应完全没有作用在处理医疗事故,除非我们谈论的是破坏的情况下,或故意反复违反安全规则时伤害是可预见的。所有报告,埃里克的情况符合这两个标准。
相反,我想这种情况下在病人安全领域的大背景下,编织在一起和我的新英格兰杂志一块上个月在平衡“不怪”和问责制。我也会提出一些与国家争论的乳房x光片和利益冲突。
当我们接近10周年,患者安全运动在12月1日(下周),我们能感觉到地面转移——从一个初始”都是关于不怪”口号的环境问责我们要求也越来越多。我认为如此强烈的理由的一部分,我们需要开始实施自己的安全标准——特别是当我们处理没有头脑像手部卫生——是,公众开始看到我们的反射调用“没有责任”在可信的——作为证据不愿处理性能的差距,即使他们是令人震惊的。我担心我们似乎寻找其他途径,我们就越有可能经历强加解决方案:通过监管机构,通过侵权法,或者,最麻烦的是,在刑事法庭。顺便说一句,这个问题感觉很像我们的争论医疗的利益冲突,特别是礼物和支付给医生的药物和设备制造商。在这两种情况下,我们未能警察自己邀请外部干预。
在克利夫兰的情况下部分由公众关于患者安全的担忧,据说,审判的结果也受到了艾米丽的母亲的情感的见证,凯利杰里-一个能言善辩,痛苦的女人失去了她的孩子。我们如何处理公众情绪,在这种情况下肯定会好吗?
有趣的是,即使是艾米丽(现在离婚)父母不同意对药剂师的角色在艾米丽的死亡。”埃里克·克罗普的无能远远超越进行一个不计后果的行为,”凯利说杰瑞,艾米丽的妈妈。“(他)有意识地无视任何和每一组关于患者安全标准的协议。“另一方面,克里斯杰瑞,艾米丽的父亲,说:“我觉得很抱歉药剂师…这家伙正面临监禁,我知道这是一个意外。”
就像上周的争论乳房x光检查指南,凯利杰瑞的证词使科学和情感。我认为这将是几乎不可能找到一个安全专家认为,埃里克·克罗普的错误升至水平应受刑事处罚。同样,在回顾美国预防服务工作队数据,很难找到一个冷静的科学家认为,乳房x光检查在低风险的40 - 50岁的女性有一个良好的风险受益比率(更不用说效益成本)。然而,政治家在政治家(其中许多人知道更好)字面上冲到强弧光灯谴责工作组和捍卫我们现在知道糟糕的公共卫生政策。
重点是政治和情感总是与科学在公众讨论重要的健康问题。我们的专家的工作是尽我们所能来解释复杂的概念(是否错误理论或预防服务的风险-效益比率)显然和诚实。但即使当我们做,对这些热点问题,激起公众的激情,政治进程可能会胜出。政治家和律师是否真正不懂科学或只是迎合,总是令人不安的,特别是悲伤上周看到预防工作组成员,所有优秀的科学家试图做正确的事,被扔在车上部长西贝利厄斯和其他人。
同样的,父母是很自然的,所爱的人的配偶或朋友死于医疗错误要求一磅肉,该死的瑞士奶酪。在内出血为由,Kaveh Shojania我写这个的书医疗事故的麻醉师艾伦快乐和著名小说家亚历山大McCall-Smith(是的,那McCall-Smith)。环的话真的像我们想象的埃里克·克罗普的情况下:
“这是可以预料到的,病人或家属的政党会责备确凿的证据,就像一个司机袭击他们的孩子跑到街上一个球。一些家属…最终会转移到一个更深的理解,没有人是罪魁祸首,悲剧。但他们是否做,写快乐和史密斯,至关重要的是,法律应该这样做。”
在这种情况下,法律不这样做。请给一个想法的受害者这种可怕的悲剧,艾米丽杰里和她的父母。
和埃里克•克罗普。
鲍勃韦希特尔是椅子,美国内科医学委员会和医学教授,加州大学,旧金山。他创造了“hospitalist”一词,是全国领先的专家医疗质量和病人安全。他的作者理解病人的安全,第二版,和博客韦希特尔的世界这篇文章最初发表。