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一名50岁的妇女因肘部和膝盖后部出现皮疹而接受评估。类似的皮疹在过去也发生过,她的第一次发作是在年轻时。她曾使用非处方氢化可的松乳膏,但没有缓解。她不抽烟不喝酒,身体健康。
所示为患者肘部后部的皮肤检查。皮疹覆盖不到全身面积的3%。实验室检查,包括全血计数和鉴别、基本血清化学和尿液分析均正常。
![rash on elbows MKSAP图像©2006。美国医师学会。医学知识自我评估程序(MKSAP®14)](http://www.amaclear.com/wp-content/uploads/rash-on-elbows.jpg)
以下哪一项是治疗这个病人最合适的下一步?
A)局部煤焦油
B)高效外用皮质类固醇
C)局部他克莫司
D)光疗
E)甲氨蝶呤
回答和批评
正确答案是B)高效外用皮质类固醇。
本病例的临床表现和身体检查结果提示牛皮癣。
当银屑病的斑块是局部的,涉及的总面积小于5%时,用局部药物治疗是合适的。在这种情况下,应使用高效皮质类固醇约2周。局部皮质类固醇治疗可与其他局部治疗交替使用,包括局部维生素D类似物、类维生素a、炭疽灵或焦油制剂。
在耐药病例中,外用煤焦油可作为保留皮质类固醇的药物,与紫外线B光疗联合使用非常有效。然而,煤焦油疗法的患者接受率很低,因为它有难闻的气味和染色,一些来自动物研究的证据表明,与此治疗相关的皮肤和尿上皮癌的风险增加。
局部他克莫司(一种具有局部抗炎活性的非甾体类药物)有助于治疗面部和三角间区银屑病,但对其他部位的慢性斑块疗效有限。
光疗治疗斑块型或点状型银屑病有效;它通常用于涉及身体的大片区域,局部治疗不实际或患者对局部治疗有抵抗的情况。
甲氨蝶呤是一种公认的全身治疗银屑病的方法,但不适用于该患者,患者受累面积小于全身面积的5%,且尚未接受高效局部皮质类固醇治疗试验。甲氨蝶呤具有抗增殖作用,可引起骨髓毒性、口腔炎、胃肠道不耐受、发热和脱发。甲氨蝶呤与慢性肝毒性相关,需要肝功能监测,尽管在服用该药的患者中不再需要进行基线肝活检。甲氨蝶呤是一种致畸剂,不能给怀孕或考虑怀孕的妇女开处方。
食品和药物管理局批准用于治疗银屑病的其他全身药物是免疫抑制剂富马酸盐或环孢素或新的免疫反应调节剂生物制剂,包括阿莱法ept,依法珠单抗和阿达木单抗。
关键
*当银屑病的斑块局限于局部且占全身面积小于5%时,使用外用药物治疗是合适的。
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