戈登•盖柯错了。贪婪是不好的。当涉及到医疗保健提供者时就不是这样了。
社会经济研究人们的动机是什么是一个迷人的研究领域,尤其是因为它是多么的反直觉。例如,一个人的努力得到的回报越多,他就会付出更多的努力,这似乎是很正常的假设。
这些奖励(增加工资、奖金、福利、地位等)被称为“外部”激励因素,对于不需要定期复杂规划、评估或创造性解决问题的卑下和/或重复性工作,如非熟练制造业、体力劳动或共和党成员,系统按照预期工作,更大的金钱奖励导致更大的努力。
然而,随着“内在”激励因素开始占据主导地位,这个简单的经济动机线性模型开始崩溃。内在激励因素是诸如自主性感知、对任务或角色的掌握和目的等心理变量。事实证明,外部变量不仅没有像预期的那样对执行需要思考和解决问题技能的复杂工作的员工产生激励作用,而且这种激励实际上会降低工作绩效(特别是每项任务花费的时间)。
这个反直觉的结果就是经济学家所说的内在价值与外在价值的“挤占”。外在奖励的提供往往会降低或削弱内在奖励,它对内在动机的负面影响足以否定甚至逆转任何积极的外在动机。外部激励因素往往伴随着阻碍自主性、掌控力和目标的条件。2022年卡塔尔世界杯积分榜一份曾经“有趣”的工作,现在却背负着更高期望的要求,尽管其中包含着奖励。外在奖励也会削弱创造力和思维,因为它缩小了任务的重点(例如,让任务更快或更有效地完成)。
拥有一个快乐的员工,他们的工作涉及认知技能、创造性思维和解决问题的能力,关键是:1.)确保他们的薪酬足以缩小他们的实际薪酬与他们根据教育、培训和经验认为自己应该获得的薪酬之间的差距,这样基本薪酬就不再是一个问题;2.)允许自主、掌握、学习和目标等内在激励因素得到充分发挥。对于那些认为我疯了的人来说,Daniel Pink有一个很棒的“白板”动画。这不是新嬉皮士、社会主义、蒙台梭利式、自我感觉2022卡塔尔世界杯预选赛排名良好的新管理方法。这是真实的世界,已经为谷歌这样的公司带来了好处。
这让我想到了医生和动机。我们喜欢说,激励我们的是拯救生命和改善生活的机会和愿望。这是目的。我们喜欢做自己的老板,按照自己的时间表工作。的自主权。我们喜欢我们所做的。我们发现它很有趣,并努力学习更多和提高我们的技能。这是掌握。
医生的内在动机如此之多,那么,为什么许多人似乎无视上述动机建立的证据,而只是增加他们的工作负荷,以获得更高的工资、奖金或基本收入呢?我见过医生在一个小时内检查15-20个复杂的住院病人,也见过医生在3分钟内检查一个复杂的病人。还有一些人突破了检测和手术适应症的巨大灰色地带(比如对每一位糖尿病患者,不管症状如何,都要求进行昂贵的神经研究),还有一些人犯下了彻头彻尾的欺诈。
许多医生都是雇员,但我所见过的过度的外在激励行为都来自自雇医生,而外在和内在激励因素的影响的研究大多是在员工-管理层关系的背景下进行的。这就是差异的原因吗?我不这么想。个体户医生的职能是员工所有者,他们为自己的业务做着主要的工作,同时对保险公司和政府的赔偿负有责任。这仍然是一种很像雇员的关系,承诺增加工作就会增加报酬。同样的基本激励机制仍然适用。
我认为,问题始于报酬不足,这本身就是一个外在的激励因素,迫使工人/医生努力缩小努力和适当报酬之间的差距。这似乎有助于解释为什么收入较高的专家,尽管他们工作努力,往往不遵循纯粹的利润动机模式。调查发现,专科医生对他们的工作比他们在初级保健中收入较低的大学更满意。专家也更有可能是自主创业(自主),根据我的经验,他们比许多初级保健医生更倾向于表达对掌握他们的领域和技能的兴趣和愿望。
我认为第二个罪魁祸首是医生按病人或按程序获得补偿的方式。这个系统已经有了多层次的奖金和奖励就像非技术工人移动更多的石头得到更多的报酬,医生看更多的病人得到更多的报酬。那么,一个内在激励水平很高的医生是如何转变为一个利润驱动的机器,而外在激励水平与一个不熟练的搬石头的人不相上下呢?
关键概念是,他们将工作的本质从创造性地解决多个复杂任务转化为遵循更线性的基本规则集。简而言之,他们从行医变成了“千篇一律”的行医。你可能会认为这更适用于专家,因为他们的许多技术技能和他们执行的程序往往要处理更线性的决策,但我在初级保健医生中看到过利润驱动的“千篇渐进”的医疗实践行为,我认为这是他们较低的报酬造成的。
“千篇一律”的医生试图在利润最大化的同时最小化风险。做到这一点的一个方法是尽量减少花在病人身上和解决复杂问题上的时间。进行非常基本的线性诊断和治疗评估是更有效和有利可图的。如果膝盖疼痛,那么- > MRI。如果紧张,那么- >开镇静剂。如果发烧- >抗生素。如果胸痛那么- >心脏科医生转诊。如呕吐则- >胃肠科转诊。大多数医疗护理的复杂性和细微差别都被抛在一边,换成了死记硬背的“如果-那么”决策树,任何看了太多“嗯”剧集的沙发土豆都可以做得到。
通常,这种类型的医疗保健增加了资源的总体利用率。昂贵的检查和程序更有可能被订购,因为医生认为它们可以减少因花在太多病人身上的时间太少而获得的责任风险和/或因为它们增加了利润。对于每一种症状,医生更有可能给患者开药物,因为向患者解释和说服他们(他们通常期待某种类型的药物)为什么需要药物比不需要药物花的时间更少。
不用说,这种类型的医疗实践并不能提高整体护理质量或患者满意度,而且在许多情况下很可能降低护理质量。在医疗保健资源利用率高的地区,医疗保健质量下降这一明显的悖论已经通过医疗保健支出的自然地理差异进行了广泛研究。这些医生倾向于开出太多的转诊、检查、程序和药物,而这些都有风险。采用这种方法的医生很可能对某些患者的诊断方法和治疗过于激进。例如,对于病情较轻的患者,药物的副作用可能大于益处;对于病情较严重的患2022年卡塔尔世界杯积分榜者,积极的治疗更有可能加速死亡,而不是延长生命。
对经济动机模型的研究可能有助于解释和预测,不充分的薪酬更有可能改变医生的动机和执业模式,从一个内在的系统变成一个外在的利润驱动的系统,增加了医疗保健的利用率,最终增加了成本,但没有质量效益。这对初级保健从业者来说尤其如此,这对奥巴马的新美国医疗保健圣地来说可不是个好兆头。
有一些显而易见的解决方案。首先,提高初级保健医生的工资,这样他们就能得到足够的补偿,以弥补他们的时间、努力和培训水平,这样这个问题就不会再被提及了。接下来,将每个患者、每个程序的方案更改为基于固定的患者组的年度固定金额。
贪婪是“好的”,因为它导致了宏观经济系统的资本投资,但在熟练的卫生保健工作者的微观经济背景下,贪婪-外部利润动机-抑制了内在动机,并总是导致低于标准的表现,增加成本,降低护理质量和降低患者和医生的满意度值。
克里斯·兰格尔是一名内科医生,他的博客是RangelMD.com.
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