个人强制医保是《患者保护与平价医疗法案》(Patient Protection and Affordable Care Act)中最具争议的部分。每个能负担得起保险的人——除非是非法移民或因宗教原因获得豁免——都必须拥有保险,否则就要支付695美元或收入的2.5%的罚款。
理由很简单:如果没有强制要求,许多人会等到他们需要医疗时才购买保险,这就推高了那些有保险的人的保费,并可能造成“保险死亡螺旋”,因为更高的保费会导致越来越多的人放弃保险。(这最后一部分基本上就是我们今天所拥有的,但PPACA对既存状况排除的禁令将会放大。)
由于显而易见的原因,个人强制医保比通过支付的保费抵免来抵消一般税收的替代方案更受欢迎。民主党议员不希望因征收新税种而受到指责——无论支持新税种的理由多么合理。事实上,正如奥巴马总统在接受美国广播公司(ABC)电视采访时明确表示的那样:“我绝对反对(罚款是一种税收)这种观点。”
个人强制医保现在已经成为共和党反对改革的法律斗争的核心。挑战PPACA的诉讼已经由19个州的总检察长提起(第一个在弗吉尼亚州,已经在辩论中),在每一个案件中,强制要求的合宪性都是关键问题。
最近的一次卫生事务包括分别由蒂莫西·约斯特和伊利亚·夏皮罗撰写的肯定和否认强制令的合宪性的文章。约斯特认为,宪法的商业条款涵盖了这项任务,允许政府监管州际贸易——广义上定义为所有经济活动——因为不购买保险的决定会对那些有保险的人产生经济影响。夏皮罗认为,政府的宪法权力不能延伸到一项非活动,比如不买保险。两位作者还讨论了强制罚款是否真的是一种税,如果是的话,政府是否可以征收它。毫不奇怪,约斯特得出结论,罚款是一种合法的税收,夏皮罗得出相反的结论。
最高法院的最终反应谁也说不准,尽管改革倡导者很可能会担心最高法院目前的保守倾向。法院裁决的时间同样不确定;约斯特指出,在政府试图对特定个人施加强制处罚之前,最高法院可能会发现这个问题还为时过早,而这最早也要到2015年才会发生,而夏皮罗则建议,最高法院可能会试图找到一种方法来完全回避违宪问题。
所有这些不确定性都有重要的影响。涉及各种法律挑战的各州可能会在建立保险交易所方面拖后腿,可能会让联邦政府在最后一刻介入。已经面临精算问题的保险公司,在估计目前没有保险(通常是更健康的)人群的参保人数时,将面临更多的不确定性。当然,个人也有自己的赌注:是否要冒惩罚的风险。
最高法院裁定违宪可能会产生什么影响?联邦政府预计每年将损失约100亿美元的罚款收入。个人和小团体的保险费将随着许多更年轻和更健康的人的失去而上涨。最重要的是,未参保人数将显著高于如果罚款生效的话,介于国会预算办公室估计的2200万(假设强制罚款)和今天的5000万之间。
每个州对违宪判决的反应大概反映了他们的政治,中间偏右的州可以宣称改革的根本失败,尤其是在没有新的更健康的参保人的情况下,保费上升。然而,左倾的州可能会选择按照州宪法强制推行他们自己的个人强制医保——就像马萨诸塞州在2006年所做的那样,尽管可能会采用一种不同的、更有效的结构,进一步降低未参保人数。这可能会产生一些有趣的比较。
罗杰·科利尔(Roger Collier)是一名专门研究医疗保健政策问题的顾问医疗改革最新进展.
提交一个嘉宾帖子和被听到.