我正在教授一门名为“将临床病例转化为学术工作”的新课程。
我希望利用自己多年来指导学生和住院医生撰写一些临床病例的经验,以及做出诊断的经验。在准备这门课程的过程中,我也了解了很多关于病例报告的争议,以及他们在当今医疗体系中所面临的挑战。
不幸的是,病例报告已经不再流行了。许多期刊不再接受病例报告,或者将病例报告降至2级nd只有“在线”类的出版物,因为它们经常被引用不多,导致期刊影响因子较低。案例报告的批评者实际上说,它们过度强调了不寻常的东西,而牺牲了普通的东西,而且缺乏证据。此外,在当今成本意识医学的时代,追逐“斑马”或独特的诊断通常是不被认可的,因为有可能不适当或过度使用检测,并可能产生意想不到的后果incidentilomas.
尽管存在这些问题,病例报告对发现新疾病、疾病机制甚至药物治疗都产生了重大影响。第一批艾滋病病例是作为病例报告报告的。药物的副作用通常是通过病例报告发现的,可以改变临床实践(MRI对比和肾源性系统性纤维化)以预防危害。报告潜在预期副作用的病例也可能促使偶然发现可以改变许多人生活质量的新药,就像伟哥的情况一样。
那么,我们如何才能促进病例报告的艺术,而不制造抬高医疗成本的“斑马追逐者”呢?关键可能在夏洛克·福尔摩斯身上。医学常被比作侦探工作,众所周知,夏洛克·福尔摩斯利用观察的力量做出了有根据的推论。虽然福尔摩斯是一个虚构的人物,是阿瑟·柯南·道尔爵士(由医生转行成为作家)创造的,但他的原型是约瑟夫·贝尔医生,道尔以前的医生导师。为了让受训者对观察产生兴趣,贝尔博士利用观察的力量从路人身上推断出日常的事情,比如职业和最近的活动。从本质上讲,做出诊断的线索在于仔细了解病人的故事和观察身体线索。
不幸的是,由于无需考虑病人就能方便地进行CT扫描,观察的力量正在下降。对医疗事故的恐惧也促使人们使用诊断测试,而不是相信自己。更糟糕的是,诊断性测试得到了经济上的奖励,而为了做出诊断而思考正确的测试却没有。如果诊断的艺术能得到更丰厚的奖励,更多的医院实际上会有一个“诊断医学系”,由他们自己版本的豪斯医生领导(他顺便以福尔摩斯为原型……“追逐斑马”被认为是节目的标题)。正如Rapezzi和他的同事所言,
当前的趋势是,在日常实践中大量使用复杂的诊断工具——伴随着对技术和预先确定的诊断算法的盲目信仰——正在威胁着扼杀临床推理的科学和艺术。除了烧了大量公共和私人的钱使诊断工作相当肤浅之外,医生们还面临着失去从仔细的诊断推理中获得的智力乐趣的风险。
因此,在考虑如何恢复病例报告和诊断的艺术时,有必要重新审视那些可以追溯到成像技术普及之前教给几代医生的古老格言。虽然这些规则都有其缺陷,但它们代表着对诊断的思考。要是它能像"这是初级的,我亲爱的华生"这样简单就好了。
奥卡姆剃刀:"实体的数量不能超过需要"指的是通常有一个统一的诊断。“剃刀”一词用来强调剔除不必要的假设以得到最简单的解释。
“飞的格言:“病人想得多少病就得多少病。”医学博士约翰·希卡姆(John Hickam)提出了与奥卡姆剃刀理论相反的事实,他强调,从统计上看,一个病人更有可能患有几种常见疾病来解释一系列症状,而不是罕见的斑马。最好的例子是圣氏三联征包括胆结石,裂孔疝和憩室病它们之间没有任何关系除了在患者中很常见。
巴斯德的名言:机会只青睐有准备的人。这指的是,为了实现发现的“飞跃”,一个人必须拥有能够建立联系的知识和技能。换句话说,如果你不阅读,不知道要找什么,你就找不到有趣的案例。
萨顿定律:“首先,考虑显而易见的事情。”换句话说,进行检查将确认(或排除)最可能的诊断。这个短语以银行抢劫犯威利·萨顿的名字命名,当被问及为什么抢劫银行时,据说他的回答是“因为钱在那里”。
维尼特·阿罗拉是一名内科医生,他的博客是FutureDocs.
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