有重要的媒体关注新英格兰医学杂志》上病例报告一名外科医生,马萨诸塞州综合医院的David戒指,描述他如何操作错了病人的手。
这里有一个案例的总结:
戒指,麻省总医院和哈佛医学院的同事们一起,详细的一系列失误导致了错误的操作在病人的在她的左手无名指是僵硬的,痛苦的,有时被困在一个弯曲的位置,一个条件称为“扣动扳机的手指。”
加勒比土著病人,他只说西班牙语,一天是最后一个操作,包括三个主要的手术和三个小手术,环写道。没有翻译,所以戒指,谁会说西班牙语,被要求为她翻译。
压力高,因为其他几个外科医生。因此,病人被转移到一个不同的手术室在最后一分钟,不同的员工,包括护士进行了术前评估。
环向她的西班牙语,由护士在房间里错误地解释为“,”安全暂停医务人员针对反复检查外科网站,但是没有正式的检查。此外,有所改变护理人员在临床过程和一个银行的电脑转移护士凝视着远离病人。
在世界的医疗错误,真相往往是笼罩在保密,迈出了大胆的一步的公开描述你的错误是一个勇敢的人。有些人会说这是姗姗来迟。
已经有研究表明道歉并承认错误导致被起诉的几率较低。除了医疗事故影响,它只是正确的做法。所以,为什么它不是经常发生呢?
2006年,参议员希拉里·克林顿和巴拉克·奥巴马写一个角度NEJM指出,许多错误在医学上并没有由于坏医生故意试图伤害病人,但对整个系统的错误——类似于环博士的案例:
我们都知道具有里程碑意义的1999年的统计数字医学研究所(IOM)报告说,多达98000人死亡在美国每年造成医疗事故。但是,国际移民组织还发现,超过90%的死亡是由于失败的系统和程序,不是医生的过失。鉴于这一发现,我们需要转变我们的回应将错误归咎于个人提供者或卫生保健组织发展系统改善患者安全的质量实践。
医疗事故系统做一个糟糕的工作改善患者安全(连同差补偿受伤的病人)。了事实,媒体要做这么大的交易是关于环博士的故事证明了这一点。它是罕见的。每一个错误都应该公开讨论,用来提高我们的病人的护理,降低未来的风险的错误。
没有发生的事实要归咎于我们的有缺陷的医疗事故系统的对抗性质,这鼓励了保密,抑制道歉,并改善患者安全。
凯文越南河粉是一个内科医生和董事会的贡献者《今日美国》。他是创始人兼编辑KevinMD.com,也在脸谱网,推特,Google +,LinkedIn。