病人安全运动的核心原则之一是,现代医学是一项团队运动。不幸的是,它的玩家——尤其是医生——被训练和社会化成自由奔放的个人主义者。2022卡塔尔世界杯预选赛排名我们需要80年代的凯尔特人;我们收藏的是年轻的约翰·麦肯罗的作品。
虽然这一理论已被普遍接受,但对于如何改变现状,人们的意见却不太一致。当我说到安全文化在美国,我被问到的很多问题都集中在我们如何培养未来的医学生和住院医生,让他们变得“与众不同”(意思是:不像我在日常工作中不得不面对的那些“头面人物”)。这就好像人们对于改变当今从业者文化的能力是宿命论似的;也许下一批医生会做得更好。
我们当中那些不愿意用生物方法来解决这个问题的人一直很热心团队合作训练和船员资源管理项目好多年了。这些项目模仿了20世纪80年代在航空界引入的类似项目,当时人们发现,几起悲剧性坠机事件的根源在于团队合作和沟通不力。这些项目汇集了多学科的团队,让他们学习清晰沟通和团队合作的习惯,并训练他们在遇到困难时使用的工具——比如,当一群加拿大鹅飞进你的喷气式飞机引擎时。
五年前,在摩尔基金会的资助下,我们实现加州大学旧金山分校和附近两家医院的医疗服务项目。不幸的是,尽管该项目的参与者认为它使医疗更加安全,但我们相对较少的患者和提供者让我们无法显示死亡率等艰难结果的改善。其他的研究都有类似的喜忧参半的结果——对于我们这些相信文化至关重要、团队合作培训是最有可能改善文化的人来说,这足以让蜡烛继续燃烧,但还不足以引发一场更多的全国性运动。而且,由于成本高昂(培训师的支出只是成本的一小部分——真正的成本是大量护士和医生从正常工作岗位上休息一天而失去的生产力),团队合作培训在很大程度上仍是一种新鲜事物,由少数前沿机构和忠实信徒实施。
在最近一期的《美国医学会杂志》Neily和同事说报告这是在74所退伍军人医院实施的团队合作训练计划的结果。他们发现,与同期34家尚未实施该训练的医院对照组相比,该干预措施(不仅仅是团队合作训练,后面还会进一步讨论)与术后死亡率降低50%有关。虽然原始死亡率的下降令人印象深刻,但剂量-反应曲线的发现(每增加一个季度的培训,每1000个程序的死亡率减少0.5)使结果更加令人信服。
我认为,现在医疗机构将面临越来越大的压力,需要建立团队合作培训项目,特别是在高风险、容易出错的领域,如手术室和分娩。像往常一样,问题将是,钱将从哪里来?虽然我们最初的UCSF团队合作培训项目是由拨款资助的,但真正的考验将是机构是否会为这些项目花自己的钱。我猜大多数人不会。当然,这又提出了另一个问题:监管机构和认证机构现在是否应该要求团队合作培训?最终,是的,但不是现在。我担心强加的解决方案会导致项目的三心二意和参与者的不满。这是一种复杂的社会文化干预,我希望看到一个组织在认识到自身需求的基础上有机地发展起来。同时,联合委员会和其他授权机构有理由要求每个医疗保健组织进行安全文化评估,文化不佳的单位应采取积极措施,例如类似va的项目来解决这一问题。而且,就像所有飞行员都必须接受团队合作训练才能获得并保持执照一样,这样的训练应该成为每一所医学院和住院医生课程的特色,最终应该由认证委员会要求。
我们仍在学习教授团队合作的最佳方法:有好的团队训练,也有不太好的团队训练。我们从经验中学到的一些教训是:a)每个人都需要参与;任何人都不能选择退出(一些手术室现在要求外科医生和其他手术室工作人员参加团队合作训练,以维护他们的员工特权,他们的医院关闭手术室一天,以便让全面参与训练);B)培训必须是多学科的(也就是说,你需要让医生、护士、药剂师和其他人坐在一起,在临床场景中工作——向不同的医生或护士群体教授团队合作是对这个概念的曲解);C)使用高科技模拟游戏可以通过增加戏剧性而有所帮助,但这并不重要;D)领导对项目的认可和支持是必不可少的;e)虽然可以聘请许多公司来帮助设计和实施团队合作培训项目(其中许多公司的员工都是前飞行员或现役飞行员),但项目需要本地化和交付,至少在一定程度上需要由员工熟悉和尊重的人来完成,而不是由外部顾问。此外,我们了解到,一个4-8小时的单一培训项目虽然有用,但不会产生持久的影响,除非随后不断努力加强课程和工具。最初的培训就像接种疫苗;如果没有适当的助推器,效果就会减弱。
另一个教训是《美国医学会杂志》Pronovost和Freischlag在他们的社论中指出,团队合作训练是多种干预措施中的一种,而两者的结合至关重要。仔细阅读这篇论文:当每个人都在谈论机组人员资源管理组件时,实际的项目包括术前和术后简报、教练的使用、检查清单的实施和其他一些工具。这里的风险在于,偶然听说退伍军人事务部研究的人可能会认为,只进行一天的团队合作训练就能达到内利所描述的显著效果。这类似于清单的经验,在其中,许多人误解了密歇根ICU的结果作为一个简单的检查清单的结果(多么简单那!)Bosk和Hopkins团队实施了密歇根Keystone项目写了在《柳叶刀》,
“如果我们只是告诉工作人员使用检查清单,我们就解决了导管相关的血流感染问题”,这是从Keystone研究中得出的一个非常简单的错误结论。媒体上关于“简单清单”的报道让人们对在保障患者安全、安抚公众和政策制定者方面取得的进展感到兴奋,但Keystone的真实故事更混乱、更复杂。尽管我们都希望有一个简单的解决方案,即轻松且无需额外费用,使在ICU的生活更安全,但将希望误认为现实是有一定危险的。关于一个简单的清单能达到什么效果的问题,答案是:就其本身而言,并不多。
团队合作训练也是如此:必要但不充分。
最近的安全领域十周年纪念日引发了许多关于在预防医疗事故方面进展甚微的讨论。当我我也有一些失望在美国,我也认为改变行为和文化不是短跑。这是一个马拉松。本周的《美国医学会杂志》研究证明,文化可以通过一套可行的干预措施进行修改,这些努力不仅使提供者感到温暖和模糊,而且还挽救了生命。
如果我是一个需要手术的病人,我肯定想知道我的外科医生的结果和血统。但我也想知道团队合作的质量。因为我没有办法知道这一点,所以如果知道我的手术团队的成员都参加了一个强有力的团队训练计划,就很满意了,就像退伍军人管理局报告的那样。如果他们没有,我就去别的地方看看。它是那么重要。
Bob Wachter是美国内科医学委员会主席,加州大学旧金山分校医学教授。他创造了“医院医生”一词,是美国医疗保健质量和患者安全方面的领先专家之一。他是了解患者安全,第二版,并在韦希特尔的世界这篇文章最初出现在美国。