杰弗里·l·科恩
以病人为中心，碎片化和基于价值的购买只是新提出的监管条例中穿插的几个术语负责任的护理机构(治疗)。
的医疗改革法案建立了医疗保险共享储蓄计划这些“可信赖医疗组织”作为实现其两个核心目标的关键方式:(1)降低医疗成本，同时(2)保持和提高质量。像大多数新的立法理念一样，ACO法规提出了许多问题。
谁可以成为助理文书主任?
答:几乎任何遵守州法律、有税务ID号、成功适用的法律实体都可以:
- 同意参加三年;
- 照顾5000名医疗保险患者;
- 准备好接受和分配共享的储蓄;
- 准备好偿还共同损失(如果承担经济风险);
- 建立报告，并确保ACO参与者和ACO供应商/供应商遵守程序要求，包括质量绩效标准;
- 共享治理，为ACO的所有参与者提供对ACO决策过程的比例控制，包括医疗保险患者代表;
- 由直接向医疗保险患者提供医疗保健服务的医疗保险注册实体操作和指导。ACO参与者(如医生、医院)必须对ACO的管理机构拥有至少75%的控制权;
- 有足够的初级护理医生，以满足ACO病人的初级护理需要;
- 具有行政和临床组织和领导能力;
- 是否以病人为中心通过病人评估和个性化护理计划的使用;而且
- 遵守严格的监测和报告要求，包括公开报告质量数据以确保透明度。
可能有资格成为首席执行官的组织规章中的例子包括:
- 集体医疗实践
- 小组实践网络(例如IPAs)
- 医院和医生之间的合资伙伴关系(例如PHOs)
- 聘用医生的医院
- 任何其他能实现法案目标的东西
精神病医院、长期护理设施、康复医院、儿童和癌症医院不符合参加ACO的资格。此外，在一些组织的规章中，甚至没有被确定为能够参加共享储蓄计划的例子包括:
联邦合格的健康中心，农村健康中心，熟练的护理设施，疗养院，长期护理医院和重症医院。
为什么成为ACO?
答:尽管一个组织成为ACO可能有很多动机，比如保护市场份额，但最主要的动机似乎是钱。如果ACO能够提供高质量的医疗服务，并且能够降低预计的成本增长率(“基于价值的购买”)，那么它就可以分享医疗保险的节省。达到政府建立的成本和质量基准(尚未建立)的ACOs将有资格参与共享节省(指定金额)。ACO将选择参与两种模式中的一种:(1)“单方面风险分担”，这意味着ACO能够在两年内获得一些储蓄而没有损失风险，但必须在第三年接受一些风险;或(2)“双边风险分担”，这意味着如果ACO在第一年承担损失的风险，则有资格获得更多的节省。对于那些立即承担财务风险的国家，建议从共同储蓄中扣缴25%，以抵消双边模式下未来的任何损失。
ACO必须参加医疗保险计划吗?
答:ACO本身不需要注册，但ACO参与者(例如医生和医院)必须注册。
医疗保险患者在ACO中扮演什么角色?
答:很多。医疗保险的病人可选择是否参与ACO。他们必须被告知他们正在参与ACO，他们有权拒绝在ACO内共享他们的索偿数据。
初级保健在ACOs中扮演什么角色?
答案:一个巨大的问题。法规要求根据初级保健的使用情况分配医疗保险患者。监管机构在法规中明确指出，初级保健专业人员(定义为家庭医生、内科医生、老年医生、儿科医生和与他们合作的执业护士、医生助理和临床护理专家)有最好的机会降低成本和提高质量。”初级护理专业人员可能有最好的机会通过确保有多种慢性疾病的受益人的护理协调来减少不必要的成本。2022年卡塔尔世界杯积分榜通过与受益人转诊的专家协调，初级保健提供者可以减少不必要的重复实验室检测或成像。通过确保及时获得门诊服务，初级保健提供者还可以减少可避免的入院人数。”这些都是非同寻常的陈述，反映了在提供医疗保健方面，人们明显倾向于扩大初级保健的作用(尽管由于初级保健医生短缺，使用非医生的作用有所削弱)。监管机构最有说服力的评论是:“在许多情况下，首席医疗官节省的成本预计来自住院人数的减少。”
首席执行官面临的所有法律障碍是什么?
答:政府正在跨部门工作，以促进ACOs的推出。OIG和CMS的联合通知表示，他们将向参与医疗保险共享储蓄计划的ACOs发布某些法律(如Stark和反回扣法规“AKS”)的豁免。他们的建议是在两种情况下放弃AKS的某些条款-
- 将ACO从CMS获得的共享储蓄(a)分配给或分配给ACO参与者、ACO提供商/供应商和在获得共享储蓄的年度内的个人，或(b)用于与ACO参与医疗保险共享储蓄计划和在医疗保险共享储蓄计划下运营直接相关的必要活动;而且
- ACO、ACO参与者和ACO提供商、供应商等之间或与ACO在医疗保险共享储蓄计划下的参与和运营直接相关的任何财务关系，涉及斯塔克法并完全遵守安全港。
就反垄断问题而言，有人提出了针对首席信息官的例外或“安全区”。首先，司法部表示，他们在审查行政命令时将使用更具可塑性的“理性规则”分析。从概念上讲，司法部公开表示，他们将寻求支持那些实现该法律的两个核心目标——降低成本和提高质量的组织。更具体地说，司法部表示:“如果ACO参与者提供相同的服务(公共服务)，在每个ACO参与者的主要服务区域(PSA)中，每个公共服务的总份额为30%或更少，那么(他们)将不会挑战符合CMS标准的ACO参与者参与共享储蓄计划，无论两个或更多ACO参与者从该PSA向患者提供该服务。”他们甚至允许ACOs的合并PSA份额超过30%的可能性，他们说“安全区以外的ACO可以在不受反垄断机构审查的情况下继续进行，如果每个公共服务的合并PSA份额小于或等于50%，无论两个或多个ACO参与者从该PSA向患者提供服务。”此类ACO如果避免了某些特定行为，也不太可能产生竞争问题。然而，反垄断政策声明解释说，对于不符合农村例外的ACO，公共服务的综合PSA份额超过50%，是ACO潜在竞争损害的有价值指标。”司法部正在提议对ACOs进行快速审查;我们可以期待许多首席执行官排队接受审查过程。
现在该做什么?
答:目前拟议的法规只是建议。征求意见和输入应在2011年5月27日前就法规中提出的大量问题提供，包括:
- 拟作为ACO参与者的供应商/供应商种类;
- 包含某些提供商/供应商类型的好处或担忧;
- 实施和监测某些伙伴关系的行政措施;
- 与拟议条例有关的业务问题。
评论
拟议的法规在任何方面都不令人震惊。事实上，他们完全符合自医疗改革法案通过以来主要政府监管机构的声明。也就是说，有一些非常核心的问题需要解决，最重要的是与共享储蓄相关的质量和财务指标。至于公众是否“买账”，还很难说。首先，考虑到即将发生的巨大变化，患者将需要大量的信息和保证。其次，还有“小白鼠”因素。医疗保险患者会蜂拥采用新的支付/交付模式吗?还是他们会静观其变?说有必要减缓成本增长速度是一回事。投身于新的医疗保健交付模式是另一回事，即使拟议的法规中规定了保护措施，例如，终止ACO参与不恰当地激励减少护理的ACOs。
就医生和医院而言，许多关键挑战仍然存在。虽然拟议的法规要求ACP参与者之间的合作，包括在治理层面上的合作，但由医院系统领导的ACOs在以下情况下将表现最佳:(1)与医务人员有合作关系，(2)有强大的初级保健基础(无论是作为员工还是IPA等其他附属模式)。此外，利用共享储蓄机会所必需的范式转变是巨大的。面对改革，许多医院采取了防御姿态，聘请专家加强内部服务(如敞开心扉)，并仍将盈利能力与人口普查挂钩。能够利用这一机会的医院将把初级保健医生视为一项巨大的资产，并将以更多的怀疑态度看待病人入院。
在新法律中寻找机会的医生会发现机会无处不在。虽然初级保健医生在拟议的法规中是一个特别授权的lot, ACO结构足够灵活，允许插入大型专业实践。IT的角色被锁定在拟议的法规中，似乎很明显，数据就是力量。接受成本/质量联系的医生将获得最大的收益。
联邦政府的举措对商业保险市场的影响是一个巨大的问题。商业市场可能会看着政府花费时间和金钱来开发模型，然后实施相同类型的结构，如果它们确实降低了成本并提高了质量。
有很多巨大的问题需要解决，比如什么成本/质量指标将使ACO有权分享储蓄，以及多少，以及国家保险法规如何与财务风险分担相匹配。剩下的唯一严重问题不是政府推动医疗改革议程的决心，而是(1)公众愿意为此付出多少钱，愿意付出多长时间，以及(2)结果是否值得投资。只有时间会告诉我们答案。
在医疗保健面临的巨大转变中，很容易通过医疗改革的单一镜头来看待整个市场。受益最大的企业将认识到当地市场的复杂性，并将继续评估其他模式(如礼宾服务)适合哪些地方。与ACOs相关的医疗保险患者群体可能不会是一个适合所有人群的规模，商业和纯粹的专有市场也不会。
杰弗里·l·科恩(Jeffrey L. Cohen)是佛罗里达医学协会的法律顾问，您可以通过以下地址与他取得联系佛罗里达医疗律师事务所．
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