金伯利Hiatt是儿科重症监护护士不小心给婴儿一个致命的过量去年氯化钙。
的账户,这是一个计算错误。一个人的错误。
事件发生后,医院解雇了她。
今年4月,她把她自己的生活。
虽然不能直接得出结论,悲剧是负责她的自杀,那件事对她显然带来了巨大的损失:
“她绝对崇拜工作”儿童,她已经工作了大约27年…“这伤了她的心,当她被解雇…她哭了整整两个星期。不仅仅是,她失去了她的工作,但是她失去了一个孩子。”
医院应该解雇她?
医院前CEO保罗利维认为,将错误归咎于一个人减弱医院的总体责任改善系统流程为了防止未来的实例:
惩罚那些参与这个案子也会转移注意力从高级管理层的失败做它的工作…它也广泛的跨学科的可能性会减少参与工作流程的重新设计我们的口服补液盐。通过清楚的错误,在很大程度上,由于系统问题,都感到一种责任从事帮助设计解决方案。
实际上,当一名外科医生参与的部位手术在利维先生的任期在波士顿贝斯以色列女执事医院,他没有受到惩罚,”“只是文化”的方法问题建议进一步惩罚不会帮助我们的总体目标是鼓励报告错误和近距离脱靶。”
我同意。
金伯利Hiatt犯了一个数学错误导致的悲剧死亡婴儿的病人。解雇她只是从他们为医院的责任。相反,她应该是参与随后的改进过程来防止未来的错误。
现在,随着她的自杀,悲剧才加剧,不能保证这种事不会再发生了。
凯文越南河粉是一个内科医生,在《今日美国》董事会的贡献者。他是创始人兼编辑KevinMD.com,也在脸谱网,推特,LinkedIn。