几年前,在每年一次的乳房x光检查中,我40多岁的妻子被告知在她的一侧乳房中发现了一个肿块。由于焦虑和不确定,她做了活组织检查,我们做了最坏的打算。
我的岳父在他50多岁的时候也有过类似的痛苦经历,在一次例行体检中进行的前列腺特异性抗原(PSA)检测结果呈阳性,他进行了前列腺活检。
幸运的是,我的妻子和岳父都不是癌症的受害者,而是假阳性。这是一个常见的结果大约每10个乳房x光检查中就有3个而且大约每10个PSA阳性测试中就有7个导致误报。和我的妻子和岳父一样,许多人可能会觉得,这些检查带来的短期痛苦,值得得到他们没有癌症的保证。但最近,筛检是对抗癌症的万无一失的武器的想法被削弱了。
新的指导方针,新的恐惧
我们被灌输了这样的观念:通过筛查早期发现可以挽救生命。75%的50岁以上的男性做过前列腺特异性抗原(PSA)检查吗;67%的40岁以上的女性做过乳房x光检查吗在过去的两年;55%的女性每年都要做宫颈抹片检查。
然而,新的指导方针和研究提出了新的问题,并重新引发了关于这些检测是否实际上弊大于利的争论。本月早些时候,美国预防服务特别工作组(USPSTF),一个政府任命的科学顾问委员会,建议不要用常规的PSA测试来筛查前列腺癌。该小组还建议,每三年进行一次巴氏试验的效果与每年进行一次一样好。两项最新发表的研究建议减少50岁以下女性的乳房x光检查数量;有人甚至得出这样的结论:“大多数筛查出乳腺癌的女性并没有因为筛查而挽救生命。”相反,他们要么被早期诊断(对死亡率没有影响),要么被过度诊断。”
这怎么可能呢?几十年来,我们一直依靠这些检测来筛查健康个体的癌症。事实是,PSA、乳房x光检查和巴氏涂片检查是差劲的筛查工具——而且一直都是。前列腺特异性抗原——癌症的标志——的水平会因为各种原因而升高吗比如良性前列腺肿大或前列腺感染。乳房x光检查可能会因囊肿、良性积液而被视为可疑;巴氏涂片检查常因局部感染引起的细胞异常而报告异常。
这些筛选测试的谬误超出了假阳性或过多的错误警报。这些检查经常漏诊癌症或导致假阴性。的PSA会正常每10个前列腺癌患者中就有2个乳房x光检查是正常的每10个乳腺癌患者中就有2个。巴氏涂片检查将在10名患者中遗漏3名宫颈癌。
这些测试也有潜在的危害。它们导致了后续的检查,比如活组织检查,这可能会导致感染等并发症,或者导致对原本不会造成任何伤害的癌症的治疗。
“我们需要更好的测试”
很难反驳我妻子的恳求:“我们需要更好的测试。”但在开发出新的筛选方法之前,我们需要调整我们对现有方法的期望。正如贝勒医学院(Baylor College of Medicine)教授、USPSTS负责人弗吉尼亚·莫耶(Virginia Moyer)所言,我们需要摆脱“如果一些预防是好的,那么更多就更好”的错误观念。
那么,我妻子所说的“更好的测试”应该是什么样的呢?它应该是准确的、廉价的、易于管理的、非侵入性的,就像HIV血液检测一样,准确率高达99%,成本仅为15美元左右。研究人员正在对癌症筛查测试进行各种改进,其中一种用于前列腺癌,在PSA测试后跟踪血钙水平,另一种用于检测尿液中的遗传标记.但这种测试要向公众普及还需要数年时间。
与此同时,我们是否应该抛弃PSA检查、乳房x光检查和巴氏涂片检查?绝对不是。但我们当然应该重新考虑它们的管理——将这些检测限制在那些可能因年龄、家族史或出现症状而患癌症风险更高的人身上。
PSA检查在泌尿科医生的办公室比在初级保健医生的办公室更有价值。它对直肠检查异常或有前列腺癌家族史的患者很有帮助。一个常规乳房x光检查可以挽救生命无论是50岁以上的女性还是有乳腺癌家族史的年轻女性。和定期做的巴氏涂片检查将子宫颈癌的发病率和死亡率降低至少80%。
在个案决定
我们还应该记住,指南只是建议。医生需要根据每个病人的情况定制它们。当病人焦虑不安,要求进行廉价、无创的检查时,我愿意同意,只要病人知道检查的局限性。问题是保险公司和医疗保险是否愿意为这样的检查买单。
最终,新的指南和研究为本已复杂的医疗决策过程增加了一个问题:我们愿意接受一个不完善的筛选测试吗?或者我们应该放弃它?
尽管有了这项新研究,我的妻子还是选择在她40多岁的时候继续做乳房x光检查。“但如果我错过一两年,我就不那么担心了,”她说。
至于我,几年后我50岁的时候,我打算不做PSA检查。
Manoj Jain是一名传染病医生,也是《传染病》杂志的撰稿人华盛顿邮报》本文最初发表于美国。可以在他的网站上找到他,Manoj贾殷博士.
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