最后四天提供了一个锋利的一瞥的未来等待着我们这些在医疗保健行业,尤其是医生。在过去的几年里医生已经堆积如山的文件,其中大部分对病人护理的贡献甚微,但需要时间,可以更好地利用照顾病人。世界杯欧洲预选赛积分榜然而,过去的四天证明管理负载的我们现在成为阻碍适当的病人护理。下面的出现都是真实事件,都发生在同一家医院在四天时间内。
标准访问四天前,我的病人在术前等候区,一个护士告诉我,每个手术护理改进计划(SCIP),我的病人需要接受不同的抗生素比我下令。病人接受腹腔镜腹膜后淋巴结活检,与她可能需要一个开放手术的可能性,这将需要一个更大的在她的腹部切口。腹腔镜手术是用非常小的切口,通过小套管,有效的字段显示在一个高分辨率监视器。我下令的抗生素头孢唑啉,完全适合安排操作。护士告诉我,因为有可能操作可以被改装成开放的,她也不得不接受甲硝哒唑除了头孢唑林。我告诉她,她坚持的特定抗生素管理表示如果病人结肠直肠手术,但在这种特殊情况下所需的是头孢唑林。她回答说,SCIP协议和后她会惹上麻烦,如果我没有下令灭滴灵。不想和SCIP警察争论,我点的是额外的抗生素。
我执行一个大手术在一个上了年纪的女士有一个大肿瘤在她的腹部;肿瘤大小的排球。术前评估表明,它可能是一个巨大的囊肿,也许,可能是采用腹腔镜手术的方法。然而,当我回顾了她的CT扫描(x射线)手术前我很怀疑这个手术没有常规切口可以正确执行。我通知或船员,我会看看腹腔镜,但几乎可以肯定,手术将开放和做好准备。手术技术和循环护士做了一切正确,同时拥有腹腔镜和开放工具打开了,从开始的计算操作。一眼手术范围证实了我的怀疑,接着通过一个8英寸的上腹部切口和肿瘤,因她的胃,摘除,连同¾她的胃。当手术接近完成我被告知,政策规定,x射线。我问的原因,被告知因为我们转换了腹腔镜手术,x射线被要求确认没有海绵或仪器落在了屋里。我试图解释我们或多或少地打算打开患者常规切口和所有的仪器和海绵被计算。 The response was that it was corporate policy and I had no choice. The patient remained under anesthesia for an additional twenty minutes while the unremarkable X-Ray was obtained.
这尤其是手术即将结束的时候我通知循环护士,我以为这老年病人需要立即手术后期间监测,我要求她去中间加护病房,这是一个一步低于重症监护。几分钟后,我被告知,我的请求需要批准的案例管理器中,一个护士受雇于医院,其主要工作是促进病人平稳过渡准备离开医院。我问如果案例管理器拒绝我的请求。没有人一个答案;幸运的是,病人显然符合IMCU监测的标准。这样的标准是一个严守的秘密,只知道那些已经接受到病例管理协会(不是真的,虽然它似乎经常这样)。
两天后,我在急诊室的电话。下午10:30我接到一个电话从急诊室医生要求我马上来急诊室参加我的创伤,刚刚到达的水平。他花时间解释,创伤是一个空气枪射杀的肩区和胸部x光片已经完成这是正常的,除了右锁骨上方的空气,可以看到(锁骨)。他补充说,有少量的肿胀在BB已经渗透进区,否则一切都是正常的。我的逻辑的反应是“为什么我需要来看到一个病人显然可以出院回家一个冰袋,抗生素和痛苦地中海?“我告诉护士负责,一旦病人已被宣布为“我”创伤我要求看到病人在30分钟内,只有我,创伤外科医生的电话,可以决定下调创伤的水平。创伤协议明确规定所有穿透伤胸腔被归类为“一级”。这个特定的病人没有穿透伤他的胸腔被认为是由护士决定无关。ER医师评估病人的事实,认定没有明显损伤也认为无关紧要。我能见到一个非常愉快的家庭,他们高兴地放心,他们的儿子没有任何严重受伤。
最后的事件发生的第二天早上。一个13岁的男孩被用一个简单的阑尾炎凌晨五点。当时还是很忙,所以男孩原定手术当天上午,大约上午11。我看到病人手术前约一个小时,我在评估发现静脉输液未被管理。我问护士为什么她告诉我药店没有发送适当的液体。乳酸林格氏液流体命令,一个最常利用的第四医院解决方案。护士说他们有特定的流体在地板上,但政策是儿科患者从500 cc接受静脉输液袋和他们只有1000 cc袋装置。这一切都很有道理,如果小儿病人是个婴儿,但这个病人是成人的尺寸。ER几个小时他一直,一直在这个单位了五个小时,吃了很少的前一天。所有这一切都为显著脱水病人; one who was to be going to surgery a short while later. The nurse informed me that she was not allowed to go against policy. I asked her if she had considered calling to inform me of the dilemma, but she hadn’t. She had been on the phone with pharmacy half a dozen times, but they still wouldn’t send her the proper 500cc bags of Lactated Ringer’s solution. Eventually, the boy received the fluid as ordered and he underwent an uneventful laparoscopic appendectomy.
这五个场景有一条共同的主线。他们都说明,严格遵守书面政策可以损害我们的病人。尽我可以确定这些五个病人遭受或有任何的发病率;但在这些情况下的政策提高病人的护理或导致一种改进的结果。世界杯欧洲预选赛积分榜
然而,在每个实例,有真正的潜在伤害。使用不必要的抗生素了潜在的副作用,其中一些可能发生后只有一个剂量。政府中断正常的共生细菌的抗生素会造成瞬时腹泻或严重的结肠炎,虽然过敏反应总是不可预测的。当然,SCIP的程序管理的整个目的适当的抗生素以适当的方式。然而,这里有一个例子SCIP的管理员,不是医生,坚持不适当的抗生素。每一个外科医生学习,作为他们的培训的一部分,管理预防性抗生素的正确方法,药物为过程和持续时间。但是,医生也明白,经常有偏离的情况下通常的方案不仅是允许的,它可能和挽救生命是至关重要的。
要求x射线的计划必须得到腹腔镜手术将开放无疑是合理的。通常,需要做转换迅速,可能没有时间正常计数仪器和海绵。然而,如果这样的转换计划和所有常见的手术室流程操作并结束海绵、针和仪器数量是正确的,立即的术后x射线是一种不必要的浪费时间和金钱,除了要求病人在麻醉额外的20 - 30分钟。它通常是在病人的最佳利益执行操作,尽可能少的浪费时间。我相信这个政策是公司律师写的不是医生,是正确的;政府的这一政策,在这种情况下,不是。
寻求批准,病例管理的必要性的术后监测是完全错误的。外科医生最好知道发生在过程和疾病患者。需要加护病房或IMCU监控应该决定只剩下的医生照顾病人。
病人与锁骨的BB的官僚主义的过度。创伤是一个领域特定协议已经被证明对提高生存。第一个小时,所谓的“黄金时间”,是一个重要的复苏和评估的重伤病人。然而,在这种情况下,很明显大家都参与,受伤是次要的。这样严格遵守协议不伤害病人,我只是一个不便,我不必要深夜来到医院。然而,在这个特定的医院只有三个普通外科医生打电话,我们经常被称为一整夜。不必要的调用一个人给系统带来压力,已经不堪重负。这样的压力,从理论上讲,可能会导致糟糕的性能随叫随到的外科医生。
最后一个案例;未能管理命令静脉输液。所有这些事件,这是最多的一个潜在的危害。阑尾炎患者常常有口腔摄入期间他们的疾病,通常1 - 3天,因此可能会脱水。此外,腹腔炎症过程常常导致炎症的重要体液转移进入该地区。足够的液体复苏的第一件事是一个医学院学生学习。扣缴静脉输液因为正确的包不是造成这个必要的手术推迟;等待病人充分水化。阑尾在这种情况下很红肿,破裂。护士应该通知我或她优越的困难与药房这样的情况可能是在更及时的补救。
开发的所有协议和政策可能会为了帮助优化病人护理,改善的结果。什么时候这是目标了吗?从医学院内科医生被教导,每个病人都是一个独立的个体,居民,无论什么专业,是教的方法每个患者一个全新的视角和治疗,个人独特的治疗计划专门为个人问题。
食谱医学、缺乏灵活性和严格遵守有时任意规则由管理员和律师的个性注定要与固有的医生对病人的态度,提供我们医生希望高质量的病人护理。医生在医学院学习课本,居住;我们从这些书的主要一件事是,我们大部分的病人不是教科书的案例。为什么那些人正试图制定政策和协议假定否则吗?
为什么所有这些规章制度了吗?发生了什么在医学界引起了政府、保险公司和医院管理者必须制定一个越来越多的规则、协议、策略和形式的肩膀,堆积的医生和护士,从而拖累,最终干扰病人护理质量他们试图交付?我没有所有的答案,但我相信有一个感知之间的非医务人员卫生保健系统已经让他们失望。研究完成了年前,媒体大肆宣扬,有成千上万的死亡造成的医疗事故,导致医学这个驱动程序创建一个标准化的方法。但是,所有的专业,医学是最适合这种方法。人体是一个非凡的创造,能够承受难以想象的侮辱和攻击。但是,有时候身体休息,医生叫来评估,诊断和治疗疾病。这就是医学的艺术。它是一种艺术;判断、经验、洞察力和有时,直觉。 To try to create a cut and dried recipe for every conceivable clinical situation will lead to mediocrity and less than acceptable outcomes.
医生应该允许运行野呢?当然不是。负责我们的医疗学校和实习计划教育和培训的医生明天通知,认真、勤奋;总是把病人的需要放在第一位。学生应该将无法测量到他们的特殊能力是最适合的地方。学生通过教学师资缺乏适当的技能是一个质量的医生应该被引导到其他领域。一旦完成,在现实世界中医生总是需要保持病人的需要。同时我们的卫生保健管理人员需要允许医生实践的,如果一个医生持续执行不合格的方式,应制定纠正措施。
这把我们带回到手头的问题。严格的监管,我试图证明,可以成为不利于病人护理。卫生保健的方方面面都应该指向优化病人护理,改善的结果。临床指南可能是有益的,但它必须被铭记,他们只指导方针。医生现在被迫遵循不断增加的规则和协议,从未被证明能够改善病人的结果,但如何把潜在损害病人护理。护士与各种制裁威胁如果他们偏离这些协议;协议没有被充分解释说,每个协议的基本原理剩余一个谜许多这样的护士。事实上,我一直在这样的会议,管理员制定这些政策已经证明他们是完全不知道的原因每个协议首先成立。规定对可支付医疗法案呼吁建立更多的协议和政策,试图规范医疗交付。这样的计划只能成功当人类构建以同样的方式,我们构建汽车和电脑,每个人都相同的,相同的,可以互换的零件。
美国长期以来一直被认为是世界上最好的医疗保健系统。这是医生和护士提供护理建立这个伟大的系统。让他们做他们被训练来做什么。
大卫Gelber普遍和血管外科医生的博客听到的或的作者在面具后面。
提交一篇文章被听到在社交2022卡塔尔世界杯预选赛排名媒体上领先的医生的声音。