詹姆斯教授的原因是患者安全领域的知识的父亲。我记得读他的书管理组织的风险事故1999年,拥有相同的感觉,我当我第一次戴上眼镜:我重新看到了我的世界,在尖锐的焦点。
原因的“瑞士奶酪”模型,特别是——认为,大多数错误引起的复杂的组织不是由人类不可避免的错误,而是组织的保护,不完整的层,允许通过途中的错误造成可怕的伤害——是一个顿悟。患者安全的基本思维模式,双螺旋一样我们领域的核心是遗传学。
上个月,我回到英国给谈判,一个叫做“高风险业务,”的一次会议上另一个在英国国会国家病人安全。前汇集了许多领先的思想家在各种针对的领域,包括航空、核能、太空旅行、金融体系…和医疗保健。在后者,我被要求给2012年詹姆斯理由讲座,一个单一的荣誉。
参加这两个会议,本周我花了很多思考瑞士奶酪。两个案例研究我听到脱颖而出——一个一系列的人类和技术错误结合杀死26人友好的火灾事故,高度熟练的飞行员设法安全的其他土地后庞大的飞机的引擎爆炸了。两人都是有益的,以不同的方式。
在高风险业务会议上,斯科特斯努克描述了一个可悲的是著名的友好火灾事故:1994事件两个美国的f - 15战斗机击落两架美军uh - 60黑鹰直升机,26名船员全部遇难,在清澈的一天“禁飞区”在伊拉克北部。斯努克是一个直言不讳,表情冷峻,head-shaven,说话时语速很快的新泽西人。这并不奇怪他花了22年在美国军队,上升到2002年退休前上校军衔的军官。更令人吃惊的是他的哈佛MBA,哈佛博士学位组织行为和他现在的工作:哈佛商学院高级讲师。
一个概念性的框架的测试是适用的频率,在每一个大型事故我研究(切尔诺贝利,英国石油(BP) 9/11,特内里费,博帕尔,和无数的医疗错误),瑞士奶酪模型相吻合。此类错误几乎总是涉及到主管,关心的人努力工作,努力做最好的和不完美的数据和在各种压力下,因人望而生畏的技术,缺乏沟通,和真正坏的业力。几乎总是有一个文化心态有助于整个混乱,一个已经存在多年,被容忍,因为,好吧,”这是如何在这里工作。”世界杯欧洲预选赛积分榜
在友军的情况下(我将做一个很长的故事相对较短;斯努克写了一整本书对这一事件做出回应),两个空军f - 15战机飞行“懒8”在伊拉克北部上空,他们一直在做每一天好几年没有兴奋。两架飞机只携带一个飞行员和大量的武器。曾有报道称,伊拉克炫耀武力在前几周,所以飞行员有点紧张。
那天早上,他们收到了飞行前的新闻发布会上,它包括所有联军飞机的打印输出预期欧元区这一天。从另一个分支的武装直升机,特别是服务,从列表中经常被省略了,两个黑鹰队那天也不例外。
黑鹰队的任务是航天飞机一些库尔德平民和服务人员来自美国、英国、土耳其和法国Zakhu镇的一个部落会议,在伊拉克北部的山,在禁飞区。他们从在土耳其的一个军事基地,而且,像往常一样,飞低和快速;拥抱山区是他们最好的防止被敌人雷达发现。
飞行高度32000英尺,上方的f - 15战机和黑鹰队,是一个预警侦察机,specially-outfitted波音707引导交通在整个地区。预警机上的电脑屏幕之一发生故障,所以两人通常坐在彼此(指挥交通进入一个给定的区域,另一个即将离任的交通)放置几行之外,在那里他们可以不再拍对方的肩膀,讨论一个令人困惑的发现。AWACS船员在传入监控发现了黑鹰队在他的雷达,但是他们从屏幕上消失,可能是因为山背后的直升机了。他在屏幕上放置一个电子箭头提醒他直升机的位置之前,但这样的箭头设计消失几分钟后屏幕以避免混乱。
的f - 15战机有四个方法防止误伤事件。第一个是预计航班列表区,绑在飞行员的大腿。没有列出所有航班——特别是瑞士奶酪的黑鹰队——一片是违反了之前的战斗机起飞,第二保护技术被称为敌我识别(“敌我识别”)。每一个美国或盟军飞机的应答器发出一个信号告诉别人他们是站在同一立场的。f - 15的交战规则要求“画”一个潜在目标的敌我识别探针;一个友好的飞机返回一个电子信号说,“我在你的团队。”
但在1994年4月14日,它也被证明是比奶酪洞。土耳其的黑鹰直升机的代码集频率起飞时,频率和被忽视的切换到伊拉克当他们进入库尔德斯坦(后来的调查显示,这经常发生的那样)。这意味着当f - 15战机指出他们的敌我识别黑鹰队,响应“敌人。“没有黎明的f - 15飞行员尝试其他频率对土耳其,这将意味着把拨一个点击。层两个被攻破了。
f - 15飞行员用无线电AWACS问如果有任何友好的直升机在该地区。此时,电子箭头从传入的船员消失的监控;似乎“没有友谊赛”区。莫名其妙地,船员谁见过黑鹰队之前并没有说出来。没有人确切知道为什么无论是他,还是其他一些AWACS人员见过黑鹰”的信号,在安静的在那一刻当他们用一个单词本可以避免的悲剧。也许每个期望别人会说出来。在任何情况下,他们没有叫的狗。三层。
最后的保护是视觉识别的要求(“视频”,服务术语)的目标在攻击之前。f - 15的俯冲下来一个位置上方1000英尺和500英尺的黑鹰队。俄罗斯伊拉克“后”直升机威胁side-ordnance挂了主要机身;黑鹰队通常没有。但这些特定的黑鹰队已经配备两side-hanging油箱,从几千英尺,可能看起来就像导弹。此外,尽管飞行员的广泛的视频培训,id直升机从这个距离是决定一辆小型货车的制造和模型从五个足球场。和一个怀疑这些飞行员,飞行沉闷多年来监视任务,他们的肾上腺素大量分泌,导致他们看到他们想看到的东西,这种现象称为确认偏误。
所有层的瑞士奶酪已经突破,f - 15飞行员都把他们的触发器。顶级枪大摇大摆的,第二个导弹击中目标,飞行员2告诉飞行员1,“把叉子在他们,他们就完成了。“飞行员回到基地,获得巨大atta-boys从他们的同事,并等待接受的普遍当他们抬头看着电视屏幕上将军的等候室。美国有线电视新闻网报道,两架黑鹰直升机在伊拉克北部人失踪。我们只能想象他们如何感觉在那一刻。
虽然很容易点任意数量的手指,詹姆斯原因的模型告诉我们,为了防止另一个友军火力误伤事件,最重要的事情是确定在瑞士奶酪洞,萎缩的可能程度,创造足够的不同层次,他们将再次排队的概率尽可能低。(主要调查人员,虽然法院元帅那样一个人,AWACS主管上尉吉姆王。)
教授的理由我也教我们事情的情况下正确的他们的教训。在高风险的商业会议,另一位发言人大卫·埃文斯上尉澳洲航空公司培训飞行员在飞行甲板时引擎巨头空客380 # 2,携带440名乘客和船员,29日爆炸2010年11月。
埃文斯上尉走的中央铸造——英俊,宽阔的肩膀,舒缓的澳大利亚的声音。几分钟起飞后,液压管破裂,洒湿滑的液体发动机内部,导致涡轮旋转太快,最终爆发,发送引擎碎片在各个方向的“无限的能量”。在一个非凡的运气,只有一个75磅重的碎片撞上机身;它错过了乘客舱几英尺。但是爆炸使机翼的一团糟,不仅吹出左内引擎,其他几个关键任务系统,如发电机和燃油泵。
他和其他的飞行员(在飞机上发生了有五天)有条不紊地(他们飞前两小时降落),经历了自己的步调定时通过清单,确定损伤的程度。当他们使用这项技术时,他们也对它持怀疑态度面对灾难性的侮辱。例如,计算机系统意识到,一个翅膀是比另一个更轻(咄,失踪的一大块25吨重的引擎),标志着飞行员将燃料从重到轻保持飞机平衡。他们明智地决定,不容忽视那建议。
另一方面,飞行员程序所有的数据到飞机的着陆程序,告诉他们,因为他们会急剧,沉重的燃料,以及部分损坏刹车——他们需要最长的跑道(他们选择在新加坡主要跑道),和电脑预测,他们就能够阻止大约100码的最后2英里长的跑道。预测是准确的,近到脚,没有人受伤。
原因教授的模型可以帮助我们理解为什么事情吧,有时他们出错的原因。导致我们专注比坏人更坏系统,该模型一直负责我们已经取得的进展患者安全。
在我的病人安全大会上的演讲,我给观众自己的想法成功,失败,惊喜和顿悟的安全运动开始以来的十年左右的时间。我激动教授原因,现已退休,来谈谈。除了突出瑞士奶酪模型的核心作用,我指出了这一点,很多人把模型作为坚定的支持,接受“系统思考”和“不怪”作为一个恰当的回应每一个错误。努力平衡系统思考和问责制,通常归因于大卫马克思的“文化”模型,有时被视为与原因的教诲。
然而,没有什么可以进一步从真相。我提醒观众1997 -三年之前马克思首先写了“文化”——原因做的都是一样的。在管理组织的风险事故,他写道:
“不要责备”文化是既不可行,也不可取。一小部分人的不安全行为是令人震惊的…,保证制裁,严重的在某些情况下。特赦所有不安全的行为会在眼睛的劳动力缺乏可信度。更重要的是,它将被视为反对自然正义。所需要的是一种文化,一种信任的气氛鼓励人们,甚至奖励,提供必要的安全信息,但他们也清楚我们的底线可接受和不可接受的行为。
我有机会和詹姆斯聊天的原因我的讲座后,他非常高兴,我有强调这一点,因为他相信,他经常被误解为花言巧语不良行为的作用。教授的理由问我签他复制我的书新版本的,了解病人的安全我,骄傲。
我自己的病人安全的兴趣来自看到可怕的错误(并提交一些我自己的)和学习——从詹姆斯的原因——我被教导的方式去思考他们都错了。在原因有机会演讲的名字,和他的观众,是我职业生涯的一个巨大的刺激。我们站在巨人的肩膀上,观察到伊萨克牛顿,我从来没有觉得更敏锐地比我上个月在英格兰一个不同寻常的一周。
鲍勃韦希特尔是椅子,美国内科医学委员会和医学教授,加州大学,旧金山。他创造了“hospitalist”一词,是全国领先的专家医疗质量和病人安全。他的作者理解病人的安全,第二版,和博客韦希特尔的世界这篇文章最初发表。