有一篇非常重要的文章写在纽约时报最近。它突出了我的世界中一个常见的医疗场景——除颤器(ICD)世界。
我将在这里谈论icd,但这个故事固有的大背景说明了如何最好地将侵入性治疗应用于老年人和病情较重的患者这一重要问题。
的次当患者的除颤器电池耗尽时,Piece深入研究了医疗决策。这些设备的电池寿命约为5年。许多心脏科医生的默认做法是假设患者仍然需要或想要他们的ICD。根据我个人的经验,我可以说这是一个错误的假设。还有其他选择。该设备可以停用并留在原地,也可以更换一个不震动的起搏器。
的次作者Paula Span巧妙地介绍了对哈佛大学医生Daniel Kramer的采访,Daniel Kramer一直是电生理学领域强有力而明智的声音。他是一个很好的采访对象,因为他敢于质疑现状。我喜欢这篇文章,但对一些评论者的刻薄感到惊讶。
哈佛大学的医生通常不需要仅仅是医学博主来支持他们。但在看了这些评论后,我恐怕这些评论可能是许多人的代表,我觉得有必要支持克莱默医生。虽然我们素未谋面,但我是他作品的忠实粉丝。
作为一个ICD植入者,我看到了这些潜在的救命设备的优点和缺点。就像医学上的大多数侵入性治疗一样,有好有坏,真的很可怕。我想到了一个特殊的ICD病人。一个在二战中勇敢而强壮的人,在他的除颤器失灵72次后,变成了一个恐惧和抑郁的老人。这是可怕的。这些故事让你印象深刻。
读者需要知道这一点次这篇文章概述了克莱默博士最近在《NEJM.在这篇文章中,他和同事们坦诚地向医学界讲述了ICD发生器的变化。这篇优秀的文章并没有引起心脏病医生的注意。
克雷默博士不顾自己心脏专家群体的强烈反对,强调了当使用icd的老年患者面临电池耗尽时会出现的三个重要问题。
首先,他要求心脏科医生重新评估患者是否仍能从ICD获益。也许,原来心脏的问题已经改善了?
其次,他指出,患者与该设备一起生活的经历可能改变了他们对保持其活跃状态的想法。也许,一个受到不适当电击的病人不再需要这个设备了?
第三,自从最初的植入后,患者可能已经改变了他们的治疗目标。许多病人不再希望接受维持生命的电击——不管出于什么原因。这是他们的选择;但这些问题并不常被问到。
你可能会想,为什么这种明显性不是常态?
这是因为我们的医疗体系设置了巨大的障碍。克莱默博士很好地解释了两个重要的障碍。其一,美国的医疗体系是分散的,尤其是针对体弱多病和老年人。病人可能有很多医生,护理往往没有很好地协调。这意味着,像我这样的安装者,程序主义者,只能在ICD手术前立即与病人讨论临终关怀。那不是很好。我的丈夫是一位临终关怀医生,所以我知道如何处理这些对话。这不是以程序为导向的心脏医生的标准。另一个阻碍老年人得到最好照顾的障碍是我们的制度误导的激励措施。在我们目前的收费服务体系中,我是做了什么就得到奖励,而不是讨论没做什么。 In fact, not doing stuff is very risky—both legally and professionally (ie. loss of referrals.)
最后,克莱默博士和他的同事呼吁心脏科医生带头开始与ICD患者的“对话”。他希望我们与患者分享使用侵入性、潜在危险或无效治疗的决定。他还要求科学界研究接受选择性ICD发生器改变的患者的结果。这些建议不应该是有争议的。
把这种聪明的想法等同于定量配给是一个巨大的错误。将循证治疗,特别是对老年患者可能带来负担的手术,与患者的目标相一致,不是定量配给。这是道德的,伦理的,显而易见的。
John Mandrola是一位心脏病专家,他的博客是约翰M博士.