如果你关注新闻关于医学,你一定听说过的悲剧死亡一个12岁的男孩被发现,而且卸离急诊科著名的纽约大学医学中心。他有开发了脓毒症似乎是一个小的剪切和诊断是错过了。当他最终回到了ED和承认,已经太晚了,他就死了。
很多人评论这个悲伤的故事。ProPublica的好人,有些人我在推特上写了关于这个和其他类型的医疗错误在一篇名为“为什么药似乎不能解决简单的错误?”我将给他们提到的一些错误,如部位手术和重复使用注射器,确实是简单的错误,应该是100%可以预防的。
但年轻的Rory斯汤顿的死,不可否认医疗错误造成的,并不是“一个简单的错误的结果。ProPublica的故事说:“医院的急诊室让Rory斯汤顿回家然后3月未能通知医生或家庭实验室结果显示他患有愤怒的感染。“具体地说,他有一个号码(据说正常价值的五倍)的不成熟的白细胞称为“乐队,“这是一个身体对感染的迹象。
而人为错误,这个事件也适合詹姆斯理由的“瑞士奶酪模型”的一系列复杂的事件,将超过一项新政策关于通知ED MDs异常修复实验室结果。
因为其他写过这个例子中也没有关于它所有的事实,我不会让,阻止我。根据我读过,我将指出很多地方的事情可能已经错了,为什么结果并不是一个简单的错误的结果。免责声明:我不以任何方式试图捍卫任何医生或医院工作人员的行为。
有巨大的压力给埃德MDs增加吞吐量。这些天“EDs非常拥挤和床之间甚至没有机会冷静下来的病人。我想将他们移出”心态扮演了一个角色在起初似乎是一个简单的类似流感的疾病在一个年轻的男孩。
一些试图捍卫ED医学博士指出,孩子的心跳更快速基线的成人或热增加心率海拔每升高一摄氏度10次,这并不是一个一致的发现。这条线的推理的问题是,这个12岁的男孩是5英尺9英寸高,169磅。140是不正常的心率。ED是看到一些流感病例。这是一个孩子发烧,肠胃不适和脱水。除了他的生命体征异常,他还不能走路,腿疼,症状通常不与流感相关的。皮肤看起来斑驳的历史不是被埃德。
私人儿科医生叹息道,她并没有考虑到男孩的实验室测试的结果。原文引用了她,“我从不知道测试完成。”她还说,“我把他送到一个主要的医疗中心。”她在医院的工作人员。她叫艾德,告诉任何人她发送一个生病的孩子“斑点皮肤”?她有任何责任跟进她的一个病人的转诊到爱德华吗?她可以访问他的ED图表和/或实验室工作通过电子医疗记录?
显然实验室结果不打印,直到孩子出院后3小时。3个小时吗?需要一个自动化的CBC机5分钟运行测试。微分需要大概20分钟。结果应该是可以在30分钟内。和印刷?还是印刷实验室结果是谁?纸片迷路。有没有可能是纽约大学仍然使用纸图吗?
我的规则一直是“如果你订单测试,结果发现这是你的责任。“我想这不是那天去纽约大学的方式。我想知道如果转变改变并签署有关。当然,病人已经回家,但大多数EDs有能力调用病人如果出现被忽视或意想不到的发现。
ED的放电顺序写后,生命体征,仍然是不祥的再次。没有护士和病人护理技术人员认为这些发现报告给埃德。
我为病人的家庭感到很抱歉但是我不怪他们。他们相信医生,但这是错误的。一个人必须积极倡导所爱的人。如果建议似乎并不正确,问问题。第二个观点。
从另一个医院的医生建议可能发生的事情。他说:“最大的问题是如何整合新信息不符合你形成的知觉。如何倾听病人当他们告诉你的东西不适合与你的内部叙事。这是最难的事情要做在医学和最重要的。”
从后续文章在纽约时报:
医院在一份声明中说,急救医生和护士将“立即通知某些严重感染的实验室结果暗示,比如带计数升高。“医院已经开发了一个新的清单以确保医生和护士进行了“最后的审查所有关键的实验室结果和病人生命体征”病人离开之前。
我的担忧应该治疗这是什么级别的升高乐队,一个很常见的寻找任何类型的感染,会提示一个电话?乐队的正常价值微分血细胞计数是3 - 5%。阈值是什么呢?ED将充斥着假警报?
纽约大学的ED看到超过48000病人每年访问及其主要分支和隔壁邻居贝尔维尤医院看到了89000年。真的有人认为一个清单是要填写每一个艾德访问这两个设施吗?
底线:Rory斯汤顿的死亡并不是一个简单的错误的结果。新政策和清单不能保证不会发生类似的悲剧。尽管一些系统问题似乎一直在这里玩,人类所犯的错误也并不能完全制定任何政策。
“怀疑手术刀”是一个外科医生在他的博客命名的网站,持怀疑态度的手术刀。