我有一个有趣的twitter聊天与我的一个同事有一天,一个年轻的ER研究生学习医疗政策Seth Trueger的名字。Twitter对话最终涉及十几个医生和护士。你可以检查一个编辑在Storify摘要。
在争论点是一个有趣的:我们知道美国人不知所措和拥挤。这是老新闻。我们也知道这是寄宿的一大推动力承认在急诊室的病人由于有限的住院病床。如果你其ER和寄宿5例,你已经失去了25%的生产能力。常识,这是一个大问题。但是,论证铰链,什么是急诊室的病人的比例的贡献“不需要,”病人的护理可以更好的传递给其他地方吗?
我赶紧补充,没有分歧为什么“疑病症”和“伤员”ER。pcp看到他们太忙了,因为他们的诊所都被预定满了,也因为他们经常没有资源来提供太多的急性护理服务——静脉注射、护理人员等。在一定程度上,这是因为它可能不是经济提供这种保健在办公室。此外,大多数诊所只开放在工作时间和急性护理中心是稍微更容易。也有很多患者端壁垒,包括预约的麻烦,需要自费和保险的地位。所以,考虑到许多障碍更适当的参与得到护理,最省钱的设置,ER成为默认为许多病人。
现在赛斯认为在一些长度,这些low-acuity,门诊患者的“沧海一粟”ER过度拥挤和引用的例子无处不在的URI可以看到病人和街道在不到20分钟。他和其他人认为,这些人并不是我们国家的人斗争的问题。我可能会增加,这是符合ACEP的观点,只有7%的病人non-emergent。
我过去曾指出我的废话计量表开始发出砰的当人们开始声称ER只有照顾紧急病人和非紧急情况下,非常罕见。当然,这让我离开。我的看法,我们中的许多人在战壕里,绝对是我们受到非紧急,ER被许多人视为“便利诊所,“如果不是“维柯丁诊所。“但这是真的吗?我们如何量化?
ACEP,公关活动,依赖于国家卫生统计报告建立一个病人是否实际上是一种“紧急。“这种方法的问题在于,它需要潜油电泵分流规模可能更比典型的分诊护士。重要的是,它认为四级“绿色”病人仍然是紧急级别自定义是一个病人需要在1 - 2小时。这并不是在所有的方式应用于真实的世界。
在本例中,我将提倡使用编码的服务水平分层的急诊室医生的病人。低敏度可能很好地关联与E / M代码应用。低级代码,级别1、2和3往往伴随着不住院,不接受先进的成像研究CT扫描和不接受复杂的检查和血液检查,CT扫描和x射线。简而言之,一个ER病人3级或更低可能会收到一个或两个辅助测试(如一个简单的x射线或一个实验室测试)而不是其他之前遇到四级范围。所以一个三级病人一般很简单,希望快速的人,理论上,可以照顾其他适当的护理环境。
所以我把我们的数字。呃是一个相当典型,适度high-acuity社区ER。每天我们看到近300名患者,其中约20%住院。我们的数字表明我们看到每天大约100病人符合这一定义,约占总数的1/3体积和non-admitted体积的45%左右。
这是“沧海一粟”吗?这些病人我们应该看到,街道在20分钟吗?简单地说,答案是否定的。
当我看着这些病人的时间戳上的图表,很明显,他们并不在ER快。这都是相对的,当然,你的情况可能不同。我们有一个非常有效的ER。我们不董事会病人和平均door-to-bed时间大约是15分钟。很好。但对于大多数患者并不承认,典型的时间在ER仍在1 - 3小时范围:
lower-acuity患者有更少的时间,这是真的。平均约1 - 2小时。为什么这么长时间?
这里有两个因素在起作用。首先是谬论,仅仅因为一个病人很容易和快速从医生的角度看,他们也方便快捷的工具。但不幸的是,病人必须经过的很多步骤ER是固定的和花相同的时间为每一个病人。让我们使用我们的商店的数据透视图。病人必须出席欢迎桌子和输入到系统中,必须放置在一个床上,必须修复,必须注册,经常有预留每一步之间的等待时间。在一种高效呃,病人迅速层状,这发生在治疗区域。然后医生冲了进来,他或她的黑魔法,然后走了。如果有订单或治疗应用时需要时间从订单输入时执行。最终,医生进入放电秩序,一段时间后,病人出院。在这个过程中每一步需要时间。 So from door to bed: 15 minutes. The triage process itself takes a good ten minutes (bear in mind all the irrelevant data points ERs are required to capture, like domestic abuse screening, etc). The patient must be registered, which takes another 5-10 minutes. Then there is a waiting period until the doctor gets in to see the patient. That’s another 5-10 minutes. So we are talking 30-45 minutes even before the doctor assesses the patient, on average. Assuming the doctor has no orders, the time from the decision to discharge to the actual discharge may be another 15 minutes, depending on nursing workload. So in a typical case where the doctor’s face time is very minimal and there are zero orders entered, the process phase of the ER visit takes an entire hour! This is, I might add, a “best case” for an ER visit. (Bear in mind that we are talking average times here. So for each person who comes in at 5AM and is seen immediately there’s one who comes in at 7PM and has to wait twice as long.)
第二个谬误在起作用是low-acuity病人实际上是一个低负载的病人。赛斯引用的URI的病人。没有更快的从医学的观点。在我们部门,代表了大约4%的患者。这是患者总数的15%低敏度。其他典型的水平1 - 3是什么病人?基于我们的ICD-9编码,大致顺序,频率,比如:
- 背部疼痛
- 头痛
- 泌尿道感染
- 脖子上的应变
- 轻微的头部受伤
- URI /支气管炎、咽炎、
鼻窦炎 - 肢体蜂窝织炎
- 裂伤
- 牙齿疼痛
- 肢体扭伤/压力/挫伤
- 小儿发烧(non-infant)
- 脓肿
- 角膜擦伤
- 皮疹
- 过敏反应
事实上,很多是不容易从时间的角度来看。脓肿/伤口/角膜擦伤都需要医生时间做程序(和相关的安装时间等)。肌肉骨骼损伤往往需要成像和用夹板固定。背部疼痛/头痛/蜂窝织炎通常需要药物治疗管理。脑震荡和幼儿发烧可能不需要测试,但消耗很多医生面对面的时间。有些情况下需要多个医生评估。一些需要实验室。每个额外的步骤添加一次,有时相当多的时间,一小时最好情况下基线我描述。
负担的总时间是多少?
我们的经验是,对于流动的人口,即不包括承认病人,我们每天有大约510名就诊时间。,几乎三分之一,160年归因于lowest-acuity患者就诊时间,1 - 3 E / M水平。关联也近三分之一的医生RN人员和人员配备。记住,我们的机构建立了一个全新的医院耗资5亿美元,部分原因是需要一个更大的物理设施。这个保健的成本不是无关紧要的,和负担放在国家的人从这些不太严重的情况下,不沧海一粟。
我想花一点时间在这里,我不评论是否这些病人应该ER。在当前的医疗环境,他们有来到这里,因为无处可去,不过通常来说不会。和许多这样的病例将永远伴随着我们:如果你有颈部疼痛在2点一场车祸后,ER是正确的地方治疗,即使它最终只是扭伤。我们拥抱作为最后的保健提供者,那些总是开放和总是可用,无论它是什么。这也是真的,但是,我们是一个昂贵的地方接受治疗。操作一个ER的固定成本是可怕的,而诊所。我们的卫生保健系统将更好的服务如果有访问网站的护理照顾这些不太强烈的病人更符合成本效益的方式。
Shadowfax”紧急医生的博客破浪肉。