促进患者安全,防止医疗失误,防止医生失误,防止诊断失误,防止护士失误,防止手术失误,防止沟通失误,防止健康文盲错误,防止语言障碍造成的错误,防止实验室错误,防止计算机错误,防止患者混淆,防止左右身体混淆,防止错误,因为错误是失败的垫脚石。
认识到人的弱点,认识到医生的人性,认识到系统的不可靠性,承认问题,消除掩盖,表现出专业精神,认识到专业精神意味着自我管理,个人和团体。
自我批评,同行批评,同行评议的文化,诚实,真实,公开,公平,协商解决。
客观评价和对质量的承诺。通过防止错误来提高质量。系统错误,系统预防错误。在基于该错误采取操作之前捕获的错误实际上不是错误。
这些都是患者安全运动的基本真理。
系统是一组定期相互作用或相互依赖的项目,形成一个统一的整体,一组相互作用的身体在相关的力量的影响下。每个有组织的工作都是一组交互系统中的子系统。系统必须包括目的、方向、计划、目标和反馈循环。理论上,每个循环都应该是闭合的。
自从病人安全运动在大约20年前突然出现以来,代表病人安全工作主体的文献已经迅速发展。学术知识激增。
然而,遗憾的是,记录在案的实际患者安全的改善却严重滞后。这种迟缓的部分原因可以归咎于持续存在的掩盖文化。
由于这是患者的安全,而不是医疗系统及其参与者的风险管理,我对最近报道的建议感到鼓舞,建议建立一个常规系统,鼓励患者报告不良事件,据说影响25%的住院患者。
这是另一个过程,可以帮助开始扭转这个大的,顽固的,无所不在的问题。
乔治·伦德伯格是一个MedPage今天特约编辑和前编辑美国医学协会杂志.