《x档案》的粉丝们会记得海报,代理穆德公告板上的照片是一个飞碟的话说,“我想相信。“这就是我感觉阅读EMR笔记有时。我想相信,但我怀疑。
我知道这是如何发生的。EMR供应商,实现团队和医生开会制定的“正常”模板住院或糖尿病跟进拜访。我可能会参加这些会议。让我们使用承认作为一个例子。我们想开发一个综合考试模板,这样它会遇到两个或三个招生的需求水平。编码专家们补充说,并不是所有的招生录取很高水平,但如果承认是复杂的,我们不想让它下来考试代码基于失踪的一个元素。模板完成,医生永远不会再看。医生不会读,逐行,入学注意他/她使用“正常”考试模板生成。
结果:
- 86岁的女人与“gait-non-antalgic承认与小肠阻塞。“真的吗?医生让病人从ED的轮床上站起来,走路?
- 正常的外部耳朵non-ear问题。我知道:这是一颗子弹在1997考试,但你曾经记录过吗?不要这样做,除非是相关的。
- 一个蹒跚学步的孩子与正常的洞察力和判断力。我的孩子没有表现出的洞察力和判断力,但也许他们是落后的。
- 一个七个月大耳炎在跟进,没有颈动脉杂音或JVP)。
- 腹部检查正常,“正常的手术疤痕,如果有的话,所描述的历史。”
- 同样的考试,所有的问题。我的意思是,同样的考试,所有的问题。
同样的困难发生在ROS,使用“正常”ROS考试。正常使用谨慎使用这些模板。在历史部分,现病史中矛盾和ROS特别麻烦。跟进拜访,你不需要一个完整的ROS除了99215。99213只需要一个系统在活性氧ROS和99214只需要两个系统。
要做什么吗?如何充分利用EMR,利用节省时间的特性(我知道,几乎一个矛盾,但必须有我愿意相信),而不是生产饼干切割器笔记吗?这是我的建议:文档时你会记录口述记录。不要做一个完整的ROS每一个病人。打印和阅读逐行采样自己的笔记。对不同的问题有不同的考试模板。
你目前的病史应该有更多的人物比推特和至少包含尽可能多的信息。如果它是太难自由文本将访问病人和描述症状,坚持听写,关键信息记录。
医生有时会怪我们的电子病历。“你让我们使用这些系统。”“健康信息告诉我,必须要注意的有意义的使用。“健康信息不会负责偿还如果付款人。没有人在健康信息提供者数量:临床医生的供应商号码索赔表单。负责信息和格式,并坚持一种临床意义的格式。
贝琪Nicoletti是总统,医疗实践的咨询和作者吗审核医生服务。她的博客Nicoletti笔记。