她享年94岁,患有晚期阿尔茨海默症。她以为现在是1954年,问我要不要喝茶。对于一个左髋关节骨折躺在病床上的人来说,这是一个不错的回忆。
她在她的辅助生活设施摔倒了。这是两个月来的第二次。她之前摔断了锁骨。
在过去的一年里,她瘦了30磅。这在阿尔茨海默症的发展过程中是很自然的。但这对家庭来说同样令人不安。
我的病人很幸运。她活到了94岁,有支持她的孩子,他们都在照顾她。她的儿子很久以前就被指定为她的医疗代理权。这意味着他对她的护理决定正式具有约束力。她没有能力做出明智的决定,无论是医疗方面还是其他方面。
这位病人一直在一位老年医生的照料下。他的办公室病历告诉我,他已与家属讨论过临终关怀和姑息治疗的选择。他们有兴趣了解更多;儿子同意“不要抢救”的状态适合他的母亲。给一个虚弱的94岁老人做胸外按压是我们谁也不想做的事。
在她因髋部骨折入院的第二天早上,这位实习医生给我打电话,提出了一个道德上的两难问题:“她不抢救了,”这位实习医生解释说。“监视器上显示她有间歇性的VTach,我担心她的情况不够稳定,无法进行髋关节修复。家属对临终关怀的想法持开放态度,但我不知道是否要治疗心律失常。”
伊莱恩(化名)是我们最聪明的实习生之一。她在考虑进入老年病学。在很多方面,这样的情况对医生来说是最有意义的。我们常常过于强调细节而忽视大局;帮助指导一个家庭和病人度过关键期是真正的服务。
“见证是我们最重要的角色,”一位导师曾经教导我。
我来找伊莱恩。我们立刻去了病人的病房。儿子和他的一个妹妹在那里帮助他们的母亲。
我看见床上有一个苍白、瘦削、年纪较大的女人,躺得很舒服。我问她是不是很痛苦。“你想喝茶吗?””她问道。
我告诉她,她看起来不像94岁。她笑了。我告诉她,她的笑容很美,她又笑了。
我们继续和病人的儿子和女儿讨论医疗问题:
- 先进的痴呆
- 减肥
- 多个瀑布
- 髋部骨折
- 贫血
- 不规则的,潜在不稳定的心律
“你妈妈想要什么?”我问他们。“如果她可以自己做决定,她的目标会是什么?”考虑到她的身体虚弱,即使修复了臀部,她也不能再走路了。
可以理解的是,人们担心的是她的痛苦和疼痛。当时,我们一致认为她看上去很舒服。我提出不采取任何措施来治疗心律失常或髋部骨折——不让病人接受手术。
儿子很清楚。“她不想做手术,”他告诉我们。他的妹妹同意了。共识!我们会把她转到临终关怀医院。她将在舒适中度过余生,放弃进一步接受医疗治疗的屈辱。
就在这时,整形外科护士走进了房间,手里拿着一张同意书。她走到床的对面。她还没开始讲话,我就打断了她。“家人已经决定接受临终关怀,”我告诉她。我要求在外面和她谈谈。
“据我所知,我们只有两次没有做手术,”这位执业护士告诉我。她的话使我不安。很明显我们偏离了标准操作程序。她是这么跟我说的"如果髋骨骨折了,我们会治好它"
她在表格中记录了我们的谈话,以及这家人拒绝手术的事实。
我回到房间。我问他的家人是否还有其他问题。我们尽了最大的努力回答了所有问题,对此我很满意,于是我和伊莱恩离开了。我们感谢儿子和女儿的勇气,并肯定我认为他们放弃手术的决定是正确的。
在房间外,我们听取了这次会面的情况。我为伊莱恩在一个困难的病人/家庭情况下的镇定自若,以及她在多种选择中推理得如此出色而感到骄傲。我告诉她,我很欣赏她的本能,她不把情况过度医疗化,以减轻对病人的伤害。很多人都会这么做,因为这几乎总是医院里阻力最小的做法。
唉,我们庆幸得太早了。
第二天早上,我来巡视。病人的名字还在我们的名单上。
我们去了她的房间。她不在那里。但是床也不见了。
之后的事实。
“1214号病房的病人转到临终关怀医院了吗?”我没有问她房间外的任何人。
“她在手术室,”病房的职员说。
f * ck的什么?
我非常愤怒。一个94岁的病人,患有痴呆症,体重严重下降,永远不能再走路,她的遗愿是让她过得舒服些,却被“带”进了手术室,可能是违背了她家人的意愿,让她骨折的臀部“别住”。
这个决定是如何做出的?他做了吗?为什么没人跟我说过这事?作为主治医生,我在法律上和道德上都要对病人的护理负责。
我给手术室打了电话。我和外科医生通了电话。“这位病人有一个预先指示。她的儿子是她的代理人,想让她去临终关怀医院。她在手术室里做什么?”
“我只是在掩护我的同事,”对方回答道。“他答应了她。我只是要"固定"她的臀部,而不是修复或更换。请和她的家人说清楚,并让我知道他们想做什么——越快越好——她已经躺在手术台上,脊椎已经被植入了。”
太好了。火车不仅离开了车站,而且已经沿着轨道飞驰而去了。我不欣赏这位“掩护”外科医生的被动。他只是在做别人告诉他的事。嘿,伙计——在对任何人开刀之前,要不要承担起澄清和核实事情的责任?把一个瘦弱,精神错乱的94岁老人送进手术室你觉得奇怪吗?
显然不是。不客气。我记得前一天执业护士说过一句奇怪的话:“髋骨骨折我们只做过两次手术。”是因为那些病人已经死了吗?
我在手术候诊室找到了那家人。奇怪的是,是病人的另外两个女儿,而不是我前一天和他们谈过的有律师权的儿子和护士的女儿。
“你和你的兄弟姐妹同意这个手术吗?”我问他们。“昨天你的哥哥姐姐告诉我,他们不想再干涉了;他们想让你母亲住进临终关怀医院,在舒适中度过她的余生。”
“嗯,是的,”其中一个女儿告诉我。他们告诉我们这只是一个小手术,在她去临终关怀院之前,只会“稳定”病情。他们警告过我们,她一移动就会疼痛,我们不想那样。难道这样做不对吗?”
我想对她大喊大叫:“让你可怜的母亲去死吧!你到底为什么要让她接受这种荒谬的"手术"和脊髓麻醉?什么样的外科医生会在做出决定后,对一个贫穷的家庭进行不必要的手术洗脑,却不礼貌地与主治医生讨论“计划”?”
但我没这么说。
她需要我的支持。“嗯,这是任何人所面临的最困难的情况之一,”我说。“没有正确的答案。对一些人来说,不做手术是正确的决定。对其他人来说,修补破损的感觉似乎是正确的行动方针。”
我问这两个姐妹,他们的兄弟和其他姐妹是否同意这一点。我很惊讶他们不在现场。也许是那个有授权书的哥哥改变了主意,他在一天前根据母亲的要求做出了坚定的决定。也许他不同意姐姐们的意见会感到内疚,他最希望得到的是大家的一致意见。也许这真的是一个“小”程序和正确的行动过程来减轻母亲的痛苦。
但我见过她躺在床上。她朝我微笑。她说要喝杯茶。她没有不舒服地扭动,也没有愁眉苦脸的样子。
我很生气。征得同意的外科医生只是看到了金钱的迹象吗?髋骨骨折都能治好吗?他是锤子,病人是钉子?
让我坦白说:也许他真的相信用针钉住病人的臀部可以改善她在生命最后的日子里的生活质量。也许他有我不知道的证据把94岁痴呆病人的臀部固定住是最有效的治疗方案。所有人都向证据之神低头。
但他应该和我谈谈。作为一个同事。作为一个专业。作为负责照顾病人的人。也许他能说服我这么做是对的。也许他会扭转局面让我知道我才是那个没有人性的人。毕竟,让一个髋部骨折的虚弱老妇人去送死,这“正确”吗?
他的思考过程不透明,这对所有参与其中的人来说都太糟糕了。他和我显然要好好谈谈,很可能是医院的管理人员,谈谈这里发生的事。这是我们都应该讨论的话题。
约翰·舒曼是一名内科医生,他的博客是GlassHospital.