如果你认为医疗事故是过去的事了,你是错误的。
已经有14年医学研究所的报告“人非圣贤孰能无过”打破了神话,大部分,如果不是全部的话,医生是无所不知的医生与完美的技能和可靠的判断。
的故事发生在报告后是可以预见的:
- 医疗行业未作为它应该,联邦政府和认证机构的介入医疗质量和安全标准,建立质量措施,确保卫生保健供给实体履行制定金融和其他惩罚表现不佳。
- 以前病人感到安全开始质疑他们的卫生保健提供者。
- 我们开始看到一些改善的证据的质量和安全在美国医疗保健服务
鉴于上述,最近的“旅行”的网站美国医学新闻美国医学协会的报纸,让我感到失望和伤心。
一个故事,凯文·b·O ' reilly称well-referenced最近发表了一篇文章手术结束时,指出,去年,“从未事件”继续发生在美国手术室每周80倍。
除了造成暂时或永久性伤害病人,他推断,这些事件有近13亿美元的财政负担超过20年。
虽然手术是罕见的(即“从未事件”。,one in every ~12,000 procedures), their seriousness should not be diminished — especially when simple checklists and protocols have been shown to reduce the occurrence of such mistakes to near zero.
根据这篇文章,出版审查医疗责任的定居点和判断的结果在国家医生数据收集银行1990年到2010年所有年龄段的显示,外科医生参与“从未事件”如无意中留下手术病人中的项目,执行错误的程序或程序错误的网站,和-最恶劣的操作在错误的病人。
令人吃惊,因为这是,先前的研究发现90%的受伤的病人得不到赔偿支付是不包含在数据银行。
其他研究已经表明,“从未事件”可以消除——或者至少最小化通过加强关注识别和纠正缺陷的过程,例如解决沟通失误presurgery简报和标记的站点。
值得称赞的是,联合委员会转变医疗中心于2010年发起了一个项目,减少手术部位风险八医疗组织和提供工具来帮助他人避免这些错误。
这些组织后减少的比例情况下,有一个流程相关的问题可能会导致手术部位从52%提高到19%,欧盟委员会做了一个错误的部位手术预防工具包可用其认可的医院不花钱。
全国外科安全项目-没有留下过程中引入了一个细微的变化对计数海绵的过程和一些组织已经采用新技术(例如,条形码海绵)地址保留异物的问题。
尽管有这些和其他以证据为基础的努力,手术“从未事件”继续以每年4160的速度发生。
因为病人安全是我日常生活不可缺少的一部分——无论是在医院里,教室里,或在国家会议,我问自己为什么我们的行业不是苦恼,为什么,作为一个国家,我们不震惊。
当我看到航空业的类比,我经常做,波音787“梦幻客机”出现在我的脑海里。
只有事件后,联邦政府建立这一最新技术最先进的飞机直到问题被完全理解,纠正不足,乘客和机组人员的风险最小化。
难道我们解决手术“从未事件”,影响每年4160例,用同样的紧迫性和严重性,我们解决潜在风险210 - 270乘客的旅行“梦幻客机”?
David b .纳什是创始杰斐逊学院院长托马斯·杰斐逊大学人口健康和博客纳什在卫生政策。