短信:“约翰,咳嗽和充血要了我的命。它变厚变绿了。你能给我开个Z-pak吗?这对我来说总是有效的。”
如果你写了一篇关于医疗决策和心率问题的博客,不发表意见似乎是不可思议的疏忽FDA关于常用抗生素阿奇霉素的警告(Z-pak中的药物)。直接引用FDA的警告:
阿奇霉素可引起心脏电活动的异常变化,可能导致潜在的致命的不规则心律。
我们是否应该说得更清楚一点:你为轻微感染而服用的简单抗生素可能是致命的!
这很了不起,不是吗?
在接下来的段落中,我将展示事实,描述导致警告的研究,然后给出我的底线。
这一切始于2012年5月,当时来自范德比尔特大学的一组研究人员发表了一项广泛宣传和有争议的研究新英格兰医学杂志.
作为背景,研究小组知道阿奇霉素,它属于一类抗生素称为大环内酯类,有延长QT间期的倾向。QT间期是指从心肌开始激活到舒张结束的时间。这是一个很重要的间歇期因为QT间期的过度延长会导致致命的心律失常,我们给它起了个法语名字带条de同构(点位扭曲。)
个体对QT延长的易感性是高度遗传的。长qt综合征有两种形式:先天性长QT综合征(由于心脏离子通道的许多不同类型的突变)和更常见的种类获得性QT间期长综合征。
获得性QT延长最常见的原因是药物。紧随其后的是电解质异常,低钾水平是罪魁祸首。一个人是否出现药物引起的QT延长不仅取决于药物延长QT间期的能力;它还取决于个体对药物的遗传敏感性。不幸的是,没有可靠的方法可以事先知道一个人的易感性。
这为研究一种可能有潜在心脏危险的常用处方药奠定了基础。处方中很少有比Z-pak更常见的药物。从人口的角度来思考科学。如果一种药物给数百万人使用,哪怕是很小的风险也可能是重要的。
现在来看2012年的研究:这是一个统计上的庞然大物。该研究团队研究了一个“队列,包括服用阿奇霉素(347,795张处方)的患者,倾向评分匹配的不服用抗生素的患者(1,391,180个对照期),以及服用阿莫西林(1,348,672张处方)、环丙沙星(264,626张处方)或左氧氟沙星(193,906张处方)的患者。”
他们的发现非常具有煽动性:“在5天的治疗中,服用阿奇霉素的患者,与不服用抗生素的患者相比,心血管死亡的风险增加(风险比,2.88;95%置信区间[CI], 1.79 ~ 4.63;P<0.001)和任何原因造成的死亡(危险比,1.85;95% CI, 1.25 ~ 2.75;P = 0.002)。”另一种传达结果的方式是,每100万张阿奇霉素处方中,就会增加47例死亡。
这是一项非常重要的研究。让我们从几个不同的角度来看这个问题:
这是好的数据吗?我们是否应该考虑这项研究?
这有很大的局限性。我的同事韦斯·费希尔博士毫不掩饰地在这本书里写了很多坦诚的帖子.简而言之,以下是我认为不要过多解读研究结果的4大原因:
- 它只研究了田纳西州的医疗补助人群;
- 这是一种回顾过去而不是展望未来的学习;
- 被比较的组不是随机的;
- 数据仅从计算机记录中提取。
联系与因果关系。这些问题导致了混淆变量的问题。换句话说,是的,可能有协会在药物和死亡率增加之间,但这并不意味着药物引起的更高的死亡率这是一个巨大的区别。记住,联系不等于因果关系;混淆变量越多,因果关系的可能性就越小。
但硬币的另一面是可信性。在这一点上,有一个理由。考虑事实:阿奇霉素虽然罕见,但可以延长QT间期。QT间期过长是不好的。个体对药物诱导QT延长的敏感性各不相同。在给药前我们没有检测QT敏感性的方法(至少在个性化基因组药物成熟之前没有)。因此,一种药物的微小风险有可能在人群中被放大。这些发现是合理的。
现在让我们再从生物学的角度来看一下这些数据。研究人员做出了勇敢的努力来解决混淆的问题。通过在153个变量(如年龄、性别、共存疾病、种族等)上对对照组进行匹配,他们最终得到了两个非常相似的队列。此外,他们增加了第三个研究小组,由服用其他抗生素的患者组成。环丙沙星(一种已知的QT延长剂)增加了风险,而阿莫西林(无QT效应)则没有,这加强了阿奇霉素的研究结果。
临床影响:阿奇霉素是一种好药吗?z -pak真的那么危险吗?
阿奇霉素是一种有用的抗生素。它耐受性好,容易服用,价格便宜,对许多最常见的细菌感染提供了广泛的覆盖范围。但它是一种药物,一种具有真正生物作用的化学物质。在医学上治疗任何东西都意味着要考虑取舍。从好的方面来说,阿奇霉素的好处是显而易见的:更快地感觉好起来,并避免了未经检查的细菌感染的并发症。然而,伴随治疗而来的是风险。在阿奇霉素的情况下,这项研究表明,致命的心律紊乱的可能性,尽管轻微。
这对病人和医生来说都是一个非常艰难的局面。首先,许多使用阿奇霉素治疗的疾病是由病毒引起的,而不是细菌,因此抗生素是无用的。第二,许多这样的疾病,即使是细菌性的,也不需要治疗就会消失。第三,z -pak已经达到了传奇的地位,“授权”患者寻求这种药物。第四,利润驱动的无需预约诊所(很多此类感染都在那里接受治疗)被激励着让患者快乐——让z -pak愉快。最后,在美国,用药物治疗病人要比解释疾病容易得多(或许风险更小),而且不用药物也能治愈疾病。
我回家的
我不想在阿奇霉素问题上给大家敲响警钟。这不是一种坏药。毒品没有好坏之分。它们都有好处、风险和替代方案。美国食品和药物管理局已经决定,阿奇霉素的风险必须向公众提及。
我喜欢这个警告。虽然NEJM该研究在统计上不够强大,不足以量化阿奇霉素的风险,但它将注意力集中在医疗决策的风险/效益分析上。换句话说,治疗没有免费的午餐——即使是z -pak也没有。
随着一切事物的医疗化,病人和医生需要更好地理解吃药或做手术意味着接受取舍。
郑重声明,作为一名心律医生,我尊重QT间期。你也应该这样。
John Mandrola是一位心脏病专家,他的博客是约翰M博士.