每个人都讨厌路边咨询——非正式的,“嘿,乔,你会如何治疗无症状的脓尿在我80岁的疗养院病人吗?占据主导地位”类型的问题,那些医生的休息室交谈不是关于运动,华尔街,或者奥巴马医改。
咨询顾问讨厌被要求临床问题断章取义;他们知道他们可能给错误的建议如果底层的事实和假设不正确(旧的垃圾,垃圾的现象)。他们也不喜欢免费赠送他们的时间和知识资本。风险经理讨厌路边咨询,因为他们有时图到发病机理中,如当hospitalist或急诊室医生行为收到(未文档化)后路边指导和事情。
有一些证据支持这种反感。一个最近的研究发表在《医院医学杂志》检查47路边磋商由住院医师,正式由不同的住院医师咨询(不知道路边遇到的细节)进行不久。由从科罗拉多大学的一组研究人员,研究发现,路边顾问给的信息不完整或不准确的大约一半的时间,并通过两种形式的管理建议提供咨询60%的时间不同。(在这种情况下,咨询师是不准确或不完整的信息,不同的建议超过90%的时间!)这不是第一次警告的危险咨询(见也在这里和在这里),也不会是最后一个。
我记得几个病例在我自己的机构在路边咨询与悲剧性的后果导致的错误。世界杯欧洲预选赛积分榜从近十年前,在一个令人难忘的一个心脏病研究员是路边看年轻患者的心电图进行非心脏症状。肺部疾病的主要团队认为她的症状,问专家是否病人的潜在担忧的心电图结果可以看到综合症。他回答“是”——这可能是正确的理论——带领团队坚持原来的诊断,一个错误导致病人的死亡。世界杯欧洲预选赛积分榜似乎没什么问题,心脏病专家实际见过病人,详细回顾了历史,并看了看心电图在这种情况下,他的建议会有所不同,结果可能是。
像这样的情况下,研究JHM纸,不可避免的造成一些游说禁止路边咨询,我听说过一些组织和专业服务。尽管此举似乎逻辑从表面上看,我自己的信念是,这将是一个极其危险的事情。
想象一个律师事务所或企业没有一个合作伙伴在舒适要求的建议一个同事没有一个正式的,书面的请求。再想象一下,给出的建议只能在同事回顾了案例文件半个小时,说自己给客户端。这将是一场灾难——学院的,非正式的信息交流和思想是润滑的齿轮有效组织;这是一个“学习型组织”的样子。剥夺了这种润滑,机械冻结;不知不觉间,你有一个墨守成规的,官僚怪物。过去十年的一个重要的教训是医疗组织所谓的“复杂的自适应系统,”公式化的方法往往会失败。在这样的组织中,关键是培养智慧的非正式的连接允许扩散:从高层领导到一线经理,从老师到学生,是的,从专家到多面手。
如果我们真的会发生什么做了禁止路边磋商?想象一个居民照顾病人的棘手的案子梭状芽孢杆菌结肠炎。居民间谍一个劳累,没吃饱的GI或ID的烦扰。居民会意识到如果他问的这个问题,与复发性“辛西娅,我得到了这个家伙c . diff。最好的治疗方法是什么?“响应:“你问我正式咨询?”(伴随着Please-God-No把面部表情和脚趾敲Savion Glover耻辱)。面对这种情况,很可能居民不会问这个问题的专家,而不是选择翼的帮助最新式的或者另一个居民的建议。换句话说,虽然我们知道路边咨询可以是危险的,我们不知道多少有用的信息通过这样的磋商,传播和更好的正式咨询的优势是否会胜过共享智慧通过分形信息市场的损失。我怀疑它不会。
与这么多复杂的医学问题,正确的答案需要微妙的方法。真正复杂的临床问题的答案取决于病人的顾问有深刻理解的历史、体格检查和临床情况,发动的磋商是合适的,应该是必需的。我猜这描述涵盖了少数民族日常的临床情况。处理,我们需要创造力。而不是禁止路边咨询,我们应该开发新的“consult-lite”模型:顾问感到舒适的认为没有义务看到病人和完整的数据集。例如,治疗可能是舒适呈现推荐听完一个缩略图和看到胸部CT历史;皮肤科医生可能需要多一点的照片皮疹;一个神经学家可以观察hospitalist检查病人通过视频链接和自信地提出建议。(他们是基于这些建议和信息应简要记录在病历)。当然,有机会,他们的判断可能会改变他们花了30分钟交谈并检查病人(和一些无疑将进一步抱怨非人化医学),所以我们需要衡量这些担忧这种consult-lite方法的效率。
让这一切可行的,这将是重要的专业费用账单。的一个希望,一个value-not-volume支付系统将给医疗组织的自由组织自己的方式促进适当的类型的咨询和信息交换。Kaiser Permanente这样的地方,给我们在展望未来,他们试图最大化这些非正式的相互作用(例如,通过动态实践中共存的专家和初级保健医生)。他们希望这种结构允许初级保健医生和住院医师提供适当的护理,不如要求昂贵专家参与在漫漫长路的每一步。
全面禁止路边磋商将创建generalist-specialist交互时只有两种选择:纯粹的教育论坛(又名CME)和正式磋商。有很多很好的保健和生活这两极之间的信息交换。在2005年的一次内科医学年鉴文章中,费雷尔和同事解决需要灵活性谈到generalist-specialist交互:
多面手应与专家合作,解决以下问题:什么是volume-outcome关系为一个特定的条件基本和特殊医疗和他们如何优化?是什么时候推荐太早,当它是太晚了吗?他们应该创建沟通模式,支持措施的正确选择推荐连续的建议,正式的协商,共同管理,或推荐。
繁荣在未来十年中,卫生保健供给系统将需要新的模型generalist-specialist信息交换成本最低,产生最好的结果。要想成功,这些模型必须离开所有涉及的专业临床医生感觉满意,免受不必要的医疗事故风险,相当的补偿。我敢肯定,他们将不包括完全禁止路边咨询。
在2003年,减少居住义务小时似乎是一个直截了当的解决实实在在的问题:居民疲劳。然而,我们现在知道这种变化没有结果在改善安全(或教育),因为我们未能解决许多抵押问题,从居民可鄙的人传递的危险,也没有充分理解如何护理是在战壕里。禁止路边咨询同样诱人的:它似乎是一个简单的解决方案一个显而易见的问题。但恐怕就很可能有相同的不幸的结果。让我们更聪明,更有想象力。
鲍勃韦希特尔是椅子,美国内科医学委员会和医学教授,加州大学,旧金山。他创造了“hospitalist”一词,是全国领先的专家医疗质量和病人安全。他的作者理解病人的安全,第二版,和博客韦希特尔的世界这篇文章最初发表。