的客座专栏美国医师学会,仅针对KevinMD.com。
许多人认为,英语是医学的国际语言。不管这是否正确,越来越清楚的是,英语是医疗文件的第二语言。对于那些将此归咎于电子病历的人来说,英语被其他语言取代始于电子病历之前的时代,但电子病历无疑加速了这一进程。在医疗文件中使用英语是支付系统、监管机构、绩效衡量、侵权制度、时间压力,以及电子病历的牺牲品。
如果不是“英语”,我们应该把这种文档语言称为什么呢?Templatish吗?Beancounterese吗?Complyian吗?rush吗?(我想那张已经有人了。)
这是怎么发生的,为什么会发生?这主要源于医疗记录从临床工具向审计和计费工具的转变。重点不再是捕捉病人的病史、检查、测试结果和医生的思维过程。相反,今天的目标是尽可能多地记录说过或做过的事情,以证明最高的计费代码,满足性能测量,获得高质量的分数,并在尽可能短的时间内完成这些记录。
这种新的医疗文件语言的驱动因素包括模板和表格等快捷方式、保险公司规则、实践和医院管理人员(他们经常忽略大局——请参阅我的博客文章)实践转换不仅仅是勾选复选框)和科技。也许最重要的驱动因素之一是许多人不再信任医生。我们已经接受了“如果没有记录,就没有发生”的原则。提出这条规则的人是否预料到,在电子病历时代,格言会是“即使记录在案,也可能不会发生?”
在这种新的文档语言的所有习惯用语中,我最喜欢的是“系统的十点回顾”这一表述。系统的十点审查到底是什么?当我看到这个术语时,我不禁想到我的车在快速换油店得到的东西:润滑底盘,检查/填充液体,检查过滤器,检查雨刷,检查软管,检查压力,清洁挡风玻璃,真空内饰,检查大灯,和更换机油。我想这是对医生执行的“十点ROS”的委婉说法。然后是“12点系统检查”,那是“10点”+检查电池和呼吸器元件吗?
这种尚未命名的语言的另一个特点是过度使用被动语态,通常与只有在医疗文件中才能看到的词结合在一起:“患者同意呼吸短促”,“知情同意”,“副作用被审查,患者口头表达理解”,等等。
多亏了EHRs,医疗文件的语言有了有趣的句子结构。例如,以“yes”或“no”开头的句子,如“yes”或“no”。是的胸部疼痛。没有胸痛放射治疗。是的呼吸急促(气促)没有发汗。没有恶心。”电子病历生成的一些笔记看起来就像我们许多人从小玩的“疯狂的自由”。我们不需要输入一个形容词、三个名词、一个动词和一个副词来生成一个有趣的故事,而是可以输入症状的持续时间、位置、质量和强度来生成一个“Med Lib”。
EHR使这种新语言更进一步,可以很容易地删除短语、句子,甚至整个通用段落,使进度记录看起来和信用卡申请底部的小字一样。
一份病程记录,无论是在办公室还是在医院,过去都是讲述一个故事:病人说了什么,检查显示了什么,医生认为发生了什么,以及诊断或治疗问题的计划是什么,所有这些记录都是为了帮助医生照顾病人,并与其他照顾病人的医生沟通。如今,所有的问题、检查过的问题、考虑过的问题、订购过的东西(加上访问的时间、花在教育和咨询上的时间)都被编目了。我们的目标是在尽可能高的服务水平上编写代码,并满足“当前计划”的要求,以一种使非医生审查人员尽可能容易地完成检查的方式。如果在今天的ehr生成的笔记中有一个故事,你通常必须从字里行间找到它。
是时候为医疗文件发起“英语优先”运动了。你可以把它叫做“不留下任何故事”或者其他类似的吸引人的东西。让我们从合规人员、保险公司、律师、监管机构、认证机构和电子病历供应商那里为医疗记录辩护。让我们把“系统的十点审查”放逐到汽车修理店!
这就是为什么美国医师学会最近批准了一项决议,“支持并积极促进电子病历(EMR)中的文档,以改善沟通,强调决策基础的思维过程,患者的复杂性,以及清晰的医疗必要性,而不需要重复过去的记录、测试和无关的数据。”
我在一段时间内做过的最解放的事情之一是在电子病历中使用语音识别软件。现在,我不再点击方框生成一份“Med Lib”,并辅以匆忙键入的短语,而是口述一到两段关于HPI、系统审查和考试的内容,并且我记录了一份完整的评估和计划,就像我们用英语记录的那些天一样。有人可以读我的笔记,知道我做了什么,更重要的是,知道我在想什么。这仍然不能治愈医疗文件中计费需求超过临床需求的系统性疾病。但这是个开始。
尤尔·埃涅斯是一名内科医生,现任董事会主席,美国医师学会.他的言论不一定反映ACP的官方政策.