在过去,无论是医院还是执业医师习惯于被测量和判断。除了定期检查联合委员会(他们有多年的注意和失败的罕见),医院没有公开报告他们的质量数据,和付款是基于体积,而不是性能。
医生经历了判断的狂欢在形成期——在高中,大学,医学院,在居住和奖学金。但是后来它不禁停了下来,或者至少过去。29岁的,通过“董事会”,我记得如释重负的感觉知道我的专业工作将不再受别人的判断。
在过去的几年里,所有这些已经改变,随着社会的发现,我们的医疗“产品”想和确定火花改进是最好的方法来衡量我们,公开报告的措施,并根据这些支付不同的措施。这种策略是合理的,即使这些措施往往不是。
医院和医生,不习惯像度假酒店和评价和排名美国偶像选手,正遭受表现焦虑,感觉有强烈的愿望要独处。但我们也猪鬃误分类的可能性:是品牌“B”和“C”当你真的一个“a”感到非常不公平的。
在我担任主席ABIM今年,我敬畏的时间和专业知识,确保董事会的通过/失败的决策是有效且可靠的(法律上,如果有必要)。他们是。但作为新型措施出现,大多数都缺乏严格的认证委员会的裁决。例如,医疗保险是现在惩罚医院过量的再入院。哈佛大学的凯伦Joynt和阿施施杰哈观察到的2012年,有相当大的怀疑,30天重新接纳率是一个有效的测量的质量,和明确的证据表明,导致误分类中的应用,尤其是对其罪的处罚医院是他们照顾大量的贫困患者或者他们房子的教学计划。完全可以理解,这些医院哭“犯规”。
然而,医保罚款了——全国再入院人数从2011年的19%下世界杯欧洲预选赛积分榜降到2012年的17.8%,代表100000多名患者免受一个不愉快的和危险的回程去医院。虽然因果关系是很难证明,似乎医院的医疗保险计划的反应(更好的排放计划,后续早些时候任命,增强沟通与位初级护理医师,病人出院后电话)开始发挥作用。再入院”不是一个质量好的的人制定出的措施”,Jha观察到在最近的博客中,“但他们可能是一个很好的办法改变问责制的概念在医疗输送系统。“医疗保险的乔纳森·布卢姆则说得更直截了当。“我个人舒服一些不精确的措施,”他说,只要措施导致减少再入院的终极目标。
Jha和其他七个专家,我是一个顾问超越集团努力等级医院病人安全。使用最好的公开报道的数据,我们的小组推荐一组措施和权重系统,超越用于将患者安全信分数分配给美国医院。医院接受“F”(25的2619医院接受评级)一直在武器——我收到几个电话,他们的代表,非常生气的对他们认为是一个巨大的不公。然而,毫无疑问,这些医院正在改善的热情,在许多情况下,以前缺乏。
当然,正事之前,每个人的前两个反应成绩太差问题措施的有效性和更好的编码工作。我知道一家医院收到了恒星的年级《消费者报告》排名系统(其中的一个多个系统现在),作为回应,花彩旌旗的医院大厅,大厅。几个月后,当他们收到超越“C”,他们的反应是漫骂攻击方法。当然,这是很自然的:我们拥抱排名我们喜欢和我们不拒绝的。但这在很大程度上是徒劳的。
透明度在最近的一次会议上,我听到阿尼。一个国家的领导者评估和斯坦福大学教授谈论质量测量的当前状态。他描述了洛杉矶医疗部门的计划,清洁餐厅,和要求餐馆大迹象后信等级(A、B或C)在他们的窗户。根据Milstein措施”就不会通过国家质量论坛”,该机构兽医医疗质量严格的科学措施。然而,结果是非常积极的:降低20%食物中毒住院的病人。这就提出了一个核心问题:“什么时候措施不够好吗?”
在2007年的一项研究中,Milstein医生和他的同事们询问了1057名美国人对质量的措施。具体地说,他们不知道什么级别的潜在错误的人会接受之前,他们不会想看到结果。约五分之一的受访者表示,他们希望看到一个衡量即使它误分类率(称医生公平当她是优秀的,反之亦然)高达20 - 50百分比。另外三分之一不会容忍程度的不确定性,但希望访问措施可能高达5 - 20的比例不准确的。
Milstein推测,这些结果可能是一个公众的著名的表现数学盲:也许这些人并没有真正理解依赖此类缺陷信息的危害。所以他问同样的问题一群博士统计学家在国家会议。如果有的话,他们甚至更多的宽容的误分类的风险。“‘P =小于0.05”不见了,”他打趣地说。
为什么专家和非专家都接受错误分类呢?Milstein得出结论,他们提供的措施比他们好,这没有什么。此外,他们可能觉得公开报道的这些措施不仅可以帮助他们做出更好的选择作为消费者,但也会刺激医生来改善。”措施可以激励或歧视。”耶鲁大学的Harlan Krumholz提醒我们在同一会议。在大多数情况下,他们都做一点。
错误分类的公众的宽容给措施——ABIM超越,或医疗保险——免费搭乘“Ends-Justify-The-Means”表达吗?绝对不是。措施需要诚实最好的生产措施,尽可能多的科学完整性,并致力于改善措施。医疗保险决定抛弃他们四小时door-to-antibiotic肺炎测量时间面对错误分类的证据和未预料到的后果(抗生素分类对每个人都咳嗽)是一个闪亮的响应反馈和新数据的例子。在最近的一次NEJM文章,Joynt Jha推荐一些简单的变化,包括考虑到患者的社会经济状况,可以提高重新接纳措施。关键是适当调整等因素没有给安全网和学术医院通过,因为这些组织无疑不同性能和许多有改进的余地。
现在,我一直在两岸的测量方程,我已经清楚的一件事是:公共报告质量的措施不仅可以提高测量的工作,它能改善测量员的工作。最终,医疗的生态系统合理措施帮助指导病人和购买者的选择将导致改善医疗服务的质量和自己的措施。我相信我们可以期待的时代更准确的措施,措施,获取正确的事情(不仅临床质量,团队合作和沟通能力,例如),和措施不太繁重的收集和分析。
如果有一个的涅槃没有不公平的描述医生或医院“C”当她/它是一个真正的“B +”,这将是辉煌的。就我个人而言,我不能看到我们如何管理。从这个角度看,问题不是“完美的措施吗?”(很明显,他们不是),但“误分类的风险足够低,公开报道的价值和其他政策反应足够高,测量使用是足够好呢?”另一个同样重要的问题是:“是测量员致力于倾听公众的反馈和职业,并应对新兴科学,以提高测量随着时间的推移?”
措施不满足第一个条件不应使用。和组织不符合第二个应该被逐出测量和判断业务。
鲍勃韦希特尔是椅子,美国内科医学委员会和医学教授,加州大学,旧金山。他创造了“hospitalist”一词,是全国领先的专家医疗质量和病人安全。他的作者理解病人的安全,第二版,和博客韦希特尔的世界这篇文章最初发表。