看看这个来自美国心脏病学会自我评估的样本问题。告诉我你是否发现了问题所在。(这是一封大规模广告邮件,所以我不认为这是秘密。)
样品的问题
一位75岁的老妇人被引见到你面前。她患有杂音已经很多年了,她的初级保健医生一直在跟踪她。最近她注意到用力时呼吸急促的症状增加,但没有心绞痛或晕厥前驱。压力核研究是正常的。
除了轻度高血压,她其他方面都很健康。她今天的血压正常,120/20窦性心律正常。她唯一的药物是抗高血压药。经检查,她的杂音似乎是主动脉狭窄所致。她没有充血性心力衰竭的临床症状。你做了一个超声心动图,结果显示如下:
超声心动图报告:钙化主动脉狭窄伴左室射血分数保留。左室肥厚,左室尺寸正常。轻度二尖瓣环钙化。瞬时主动脉瓣梯度峰值估计为56 mmHg,平均主动脉瓣梯度估计为30 mmHg。根据连续性方程,主动脉瓣面积为0.7 cm2。
你现在应该考虑以下哪一项?
a.手术干预,手术瓣膜置换术
b.经皮主动脉瓣介入治疗
c.球囊主动脉瓣成形术
d.暂时继续进行医疗管理
看看答案的措辞。我一直在寻找我会做出的选择:“e”——在所有可能的答案中,没有一个选项可以向病人展示多种不同的路径,让她选择最符合她的目标的那个。
我们将不得不暂时讨论一下瓣膜性心脏病。这位75岁的妇女主动脉瓣狭窄(部分堵塞),这是一个让血液从心脏流出到身体的瓣膜。阀门面积0.7说明堵塞程度严重。(想想针孔)。主动脉狭窄的三大症状是呼吸短促、胸痛和晕厥(昏厥)。最好的证据表明,有症状的AS患者通过瓣膜置换手术活得更长,感觉更好。根据题目的写法,字母a是正确的。
我对这些措辞的问题是,我们没有选择讨论不同的路径,并使护理与患者的目标相一致。在这种情况下,瓣膜置换手术确实为延长寿命和改善呼吸提供了最好的机会。但开胸手术意义重大。它意味着切开胸腔和心脏;这意味着病人要住院5天,忍受疼痛、自主权减少和其他可能的并发症。我喜欢告诉正在考虑接受治疗的病人,他们的疾病可能会限制他们今天的能力,但他们是靠自己的力量来到我的办公室的。他们还活着。手术或其他程序可能会使情况恶化,这种风险总是存在的。干预的风险可能很低,但不是零。
关键是,患者对风险的厌恶程度和治疗目标各不相同。在这种瓣膜病例中,患者可以选择另一条路:她可能宁愿与疾病共存,继续重新评估症状。是的,带病生活使病人面临死亡的风险,但如果我们提供实际的统计数据,让病人自己决定呢?也许这位75岁的老太太对死亡的看法和我们不一样?也许她的症状没那么严重,或者她害怕住在养老院甚于害怕死亡?
别误会,我希望我的病人活得长久健康。在这种情况下,如果我在看病人,我就会清楚,手术的路径提供了延长和充实生命的最佳机会,但为了达到那个更好的地方,权衡意味着接受(低但真实的)手术风险。我还想说,没人需要把她的胸部剖开。不治疗是一种选择。
当上述问题的正确答案是:
“e”:主动脉瓣置换术提高了患者的生存率和更好的生活质量,但最好的做法是讨论证据,提出多种途径,并使治疗与患者的目标相一致。
我们必须克服家长式作风。在我的职业生涯中,心脏病专家一直都是领导者。为什么我们不应该在共享决策和合理使用我们神奇的工具方面走在前面呢?
战胜“需要”这个词将是一个好的开始。
John Mandrola是一位心脏病专家,他的博客是约翰M博士。