复苏还是不复活,这是个问题。是否这高贵的打了一个人在他或她的出路,希望拯救他或她一个宝贵的生命,或允许死亡按照自己的速度与期望和平。
美国已经走了很长的路在过去2年自1991年病人自决法案制定了。在大多数医院病人问他们的愿望是什么关于复苏和许多州已经设立了POLST(内科医生的订单维持生命治疗)形式阐明哪些干预措施接受个人病人当他们病得很重,比如输血,抗生素,喂养胃或胃管插管,通风和胸外按压和电复律法在发生心脏骤停。理论上我们讨论这些东西时,每个病人来到医院,但我们不真的很好导致误解和不必要的痛苦。
主管讨论维持生命治疗病人时的对话常常是这样的:
医生:你想要做什么如果你的心停止吗?你想要我们做胸外按压,把管子插到你的喉咙所以我们可以支持你的呼吸?
病人:(想:“他们为什么问我这个?我要死了吗?我当然希望他们救我。我的心现在可以停止!我的孙子呢?”)确定我想。只是试一试。但我不想保持活着,如果我是一个蔬菜。
医生:(想,“我当然不想破坏这一切好男人的肋骨和割断他的上呼吸道,如果我们得到他的心又开始了,让他在ICU无助,我们试图决定是否把喂食管下来送他去养老院。如果幸运的话,他会死在睡梦中,他不是在医院”)。我们会把你当成完整代码。只是在这里签名。
我上网看看其他国家这样做,,发现有一个很大的变化。在许多中东国家复苏上执行所有住院病人在发生心脏骤停,不管病人或家庭偏好。在澳大利亚有很多不同的政策是不同的在不同的医院,而且可能或不可能涉及到病人和家庭参与决策。在英国病人参与这些讨论如果他或她是主管,但如果不是,医生决定,如果家庭有一个意见这是考虑但是医生真的有最终决定权。
我读一个在线讨论一个86岁的英国养老院居民与心力衰竭被送进医院,心脏骤停。他没有CPR由于护士想他有医嘱秩序,他没有。事后同意,心肺复苏不可能救了他,但这是特别有趣的文章后的讨论。大约一半的人说,这是可怕的,像这样的错误以一个病人没有得到救命的心肺复苏,在许多情况下医生做出这些决定和“扮演上帝。“另外一半人说他们见过心肺复苏对老年人和残酷,几乎没有工作过。
显然医生不应该得到或“扮演上帝。“很明显,我们问的人做出这些决定,患者或家庭,通常不知道我们在说什么当我们问他们对复苏做出决定(“代码状态。”)医生可能远远低于我们的病人要求在发生心脏骤停复苏。我认为我们的价值观是几乎相同的患者,我们只是了解心肺复苏术及其后果真的是什么样子的。
这是一个很好的解决方案,保护病人的自主权,同时允许医生做他或她的工作,这是照顾病人,后我们不伤害的希波克拉底誓言。
心肺复苏术(CPR),插管和通风是医疗过程,就像一个扁桃腺切除术或髋关节置换。有预期的风险和好处。风险不是无关紧要的,预期利益的大小随每个病人。如果病人真正想要的心肺复苏,他或她或代理决策者应该签署知情同意书(提前经历心脏骤停),其中包括风险和好处。的好处,当然,会生活,恢复到可以离开医院。在最复杂的病人,1在5的人有一个心脏事件需要心肺复苏有望存活出院。最复杂的期望是1在20个或更少。
风险包括,但不限于:疼痛,断了肋骨,刺穿了肺部,创伤的嘴,牙齿和上呼吸道,吸入性肺炎,大脑功能丧失,多器官衰竭,长期依赖护理人员包括被局限于养老院,货币费用,和所有常见的并发症,延长重症监护室和住院。同时,我们不应该成功,失去了机会,死在和平。
目前我们POLST形式说没有。不同的国家有不同的形式,但我一直参与完成的在加州,俄勒冈州、爱达荷州和华盛顿和他们分享相似之处。他们从一个复选框开始CPR(心肺复苏术)或医嘱(不恢复,允许自然死亡。)还有其他框指定的干预措施,包括舒适保健(只给治疗提供舒适没有试图延长寿命),有限的干预(延长生命,但通常不是在重症监护和不使用高级生命支持技术)和完整的治疗(一切,透析,呼吸机、电复律法。)还有可能被IV或质疑人造营养管是可以接受的,血液制品是否好,是否应该使用抗生素。对患者或家庭真的很难度过所有的这些问题,和他们中的很多人太复杂了,一个人没有医疗经验的理解。尽管如此,他们讨论的是一个很好的起点。
一般的病人我说想我,作为医生,在正确的时间做出正确的决定,最有可能得到他们想要的。大多数人想要尽可能多的美好生活,任何不适或疾病带给他们的救援,并这样做了尽可能快速和经济上,这样他们就可以回家了。我们没有这个POLST表单上的盒子。
我建议我们应该加入这个盒子,顶部,代替“心肺复苏”与“医嘱。“我会建议选择被称为,“复苏的自由裁量权医生,护理的指导下我的目标。“这将允许一个微妙的决定复苏——从根本没有如果病人已经下降,而不是应对治疗和反应迟钝的发现和无脉性(情况几乎从未导致成功)全面复苏,目睹了崩溃与心室颤动患者有一个很好的功能。
然而,这确实需要另一张纸,我认为这应该属于任何病人住进医院,可能部分图表的初级保健医生的办公室。这将是“保健的目标。“有一个文章在新英格兰医学杂志》上去年谈到成功的改变我们的想法在医疗保健,以反映我们如何帮助病人实现自己的目标而不是集中在疾病控制的特定标记。有些病人价值不是头晕,不把一堆昂贵的药比他们价值良好的血压控制,例如。我认为重要的是要知道,在住院的时候,病人真正想要什么。
他们真的需要释放特定日期或时间吗?他们有糟糕的保险和需要他们要尽可能节俭吗?他们真的价值疼痛控制,或者晚上的睡眠,或者确保一定准时吃饭吗?他们需要安静,还是游客?他们希望避免抗生素或药物云他们的想法?他们认为花时间在养老院会好吗?他们希望死在医院里,因为他们的疾病负担变得无法忍受?他们想要回家过圣诞节或者活到孙子出生?我们不要问这些问题,我们应该,至少应该有人。
如果一个人选择“心肺复苏”或“RDP”(自由裁量权的复苏医生)他们,或者他们的代理,需要阅读并签署知情同意书的复苏,因为他们需要知道这意味着什么。
我讨厌填写表单,但是如果他们帮助集中治疗更合适,如果他们帮助我了解我的病人和更有效地与他们交流,我很好。
为了对复苏的病人做出更好的决策,我们需要与他们分享更多的信息,让他们依赖我们的临床判断帮助他们真正想要的结果。
为此我们应该:
- 添加一个盒子POLST形式指定“复苏在医生的自由裁量权”来代替“心肺复苏”或“医嘱”。
- 创建一个知情同意的复苏表明预期风险和好处,每个人都复苏签字。
- 确保病人护理被问及他们的目标进医院的时候,医生读他们,尊重他们是可行的。
- 对于那些无法完成POLST表单或为复苏提供知情同意,医生应该做决定是否恢复基于大多数病人的护理目标和良好的临床判断。毕竟,这是我们要做这样的一个病人在医院与任何其他程序执行。
贾尼斯理查德是一个医生的博客为什么美国的医疗保健这么贵?