六个月前发布了一个故事关于一个94岁的髋部骨折的精神错乱的病人。在之前的几个月里,她减掉了30多磅,而且在之前的一次摔倒中,她的锁骨已经骨折了。
她的儿子希望她只接受舒适护理,并避免去手术室,因为她很可能在六个月内死亡,甚至在髋部骨折之前就不能行动(卧床)。她将被转到临终关怀医院。我们叫走了骨科顾问,他们好心地建议(并为她安装)髋关节稳定装置。
我觉得这是正确的做法,我的家人(我认识的那些人)也支持我的决定。病人看起来很舒服,能够在床上坐起来并与人交谈(尽管是精神错乱的交谈),也没有因骨折而感到任何痛苦。
第二天,我来到医院,发现她已经躺在手术室的手术台上,用别针固定她的臀部。没有人打电话给我讨论计划的改变。
我非常愤怒。我感觉被我的整形外科同事们背叛了,他们认为不应该和我讨论他们的想法或计划的改变(或随后与家人的对话)。毕竟,我是负责这个病例的医生,在法律上对这个决定和结果负有责任。
我从这个案例中学到了很多,从我发布的如此新鲜和充满情感的东西中学到了很多。也就是说,从时间的角度来看,我现在认为我不适合:
- 写一篇最近的博客
- 把我的骨科同事叫出来,而不事先和他们讨论情况
- 在一篇关于一些重要和有意义的事情的博客文章中使用脏话,这可能会让我想要抓住的读者感到反感
我为我的粗鲁道歉。我很生气,我被它控制了。
许多人写信询问这个病例的解决方案是什么,以及我与骨科同事的事后谈话的结果会是什么。
我和系主任谈过了,在他有足够的时间来审查这个案子并听取球员的意见之后。
我尊重他的方法和事实调查,他也承认,关于病人命运(以及同意手术)的沟通处理不当。但他也帮助我从整形外科医生的角度看问题,解决了我对他们动机的担忧。我将逐一阐述他的观点:
髋部骨折是一个地方性的问题。随着我们人口的老龄化和随之而来的骨质变薄,髋部骨折在社区中是不可避免的,随着我们所爱的人的衰老,髋部骨折也成为一个日益严重的问题。初级保健医生在治疗骨质疏松症方面做得很糟糕。
髋部骨折是局部问题。在这家位于美国一个中型城市的拥有500个床位的医院里,去年有800多例髋部骨折——每天超过2例。在我和主席谈话的那个周末,有七例髋部骨折。
当涉及到髋关节骨折时,整形外科医生的动机不是钱。与大多数提供选择性手术的骨科不同,髋部骨折是创伤的一种形式,因此不符合手术安排。骨科医生将骨折修复作为常规病例的附加治疗,而大多数外科医生不喜欢在非工作时间进行,因为这超出了他们的常规病例负荷。髋部骨折越早修复,治疗效果越好;因此,这些病例的时间压力是外科医生的另一个压力源。
在我在博客中提到的案例中,整形外科小组为这位94岁患者的髋关节固定收取了819.27美元的专业费用(即医生的费用)。
“其中一半是税收,另外四分之一是日常管理费用,”董事长告诉我。
这样一来,手术净赚约205美元。这句话的意思是,没有人靠修理臀部骨折致富。
沟通是双向的。尽管我对在这个病例中缺乏沟通感到很不满意,但主席提供了几个例子,说明内科医生根本没有与他的团队就病人的护理进行沟通。他在这一点上完全正确。这是我们所有人的失败。
他们创造了一个卓越的中心。看过我最初帖子的医生之一就在这家医院工作。他正确地指出,不钉住老妇人的臀部(尽管她瘦弱、精神错乱、脆弱)是残忍的。她会因为任何体位的改变而感到疼痛,并可能发展成褥疮。治疗的标准是修复髋关节骨折,而不是让它们随着时间的推移愈合(它们实际上可以!)时间成本(和风险)太大了。
那位医生(内科医生)与骨科小组合作,成立了一个髋部骨折卓越中心,投入资源以系统的方式解决这个日益严重且成本高昂的问题。这是一个很好的回应——我很高兴能在一家准备好解决这类问题的医院工作和教学。
谈话结束时,主席递给我病人病历的几页复印件。
“那是你的注意?他问我。我点了点头。
“我一个字也看不懂,”他告诉我。
讲得好!。
约翰·舒曼是一名内科医生,他的博客是GlassHospital.