我有时解释医学生,他们正在进入一个职业转换,如煤,钻石,在压力下的新使命。
“世界将推动我们,无情地、毫不留情地提供最高的质量,最安全,最令人满意的护理成本最低,“我会说严重,想引起他们的注意。
“之前你想做什么?”有人问道,在这美妙的方式,聪明的学生混合天真与炫目的洞察力。
很神奇的医疗已经绝缘从业务压力,每个人都从雅虎我父亲的服装业务的日子以来经历了亚当•斯密。我们经历了一些这种压力在1990年代中期,当专家宣布医疗通胀“不可持续的”(听起来熟悉吗?),我们发明了管理式医疗杀它。我们知道那故事结束,反对hmo削弱了公众和专业管理式医疗的老虎,它几乎不能产生“猫叫。“反弹之后,15年运行期间努力削减医疗成本相当微薄。
运行已经结束。
幸运的是,虽然我们已经摆脱困境在降低成本,我们没有得到一个免费的通过改进。从医学研究所报告安全》(2000)和质量(2001),我们已经面临越来越大的压力来提高价值的分子方程:患者安全,护理质量和病人满意度。特别对于我们这些工作在医院,我们现在感觉这种压力从许多角度:从授信人(更有活力的和突然的联合委员会检查,住院医师值班时间限制),透明度(医疗保险医院比较),比较测量(HealthGrades,超越,《消费者报告》和许多其他医院排名),而且,最近,支付政策(不支付“从不事件,”再次入院处罚价值采购,和“有意义的使用”的标准)。
这些项目创造了日益强劲的商业案例来改善。医院到处都有了新的资源、委员会、分析数据的方法,教育计划,计算机系统等等。
医院医学UCSF的在我的部门,我们有powerwalked这走。教员从我部门现在气委员会领导我们部门,我们部门的齐努力,我们的医疗中心的气/安全性和病人满意度项目,和我们医院的实现。
当我们致力于改进一直是鼓舞人心的,大约三年前,我开始担心我们的价值平衡的改善活动。在我们的一个每周一次的午餐,我问大约30我教师的一系列问题。
“你们中有多少人参与一个项目,旨在提高质量?”我问。几乎每个人都举起了他或她的手。
“太好了,病人安全项目怎么样?“大约一半举手。“难以置信”。
”项目的主要目标是改善病人的经验吗?“大约三分之一。
“好吧。项目的主要目标是如何降低护理成本或减少浪费?“一个或两个人默默举手。
“错!“我叫,几乎敲我的鞋在桌子上。“如果我们认真改进,我们需要,那么我们应该攻击分母值方程的分子与尽可能多的激情。”第二天,我们推出了我们的努力重新平衡投资组合。
我们已经在这个价值改进业务几年了,有一些经验关于如何构建一个程序,我想与你分享。我怀疑,如果你没有深入从事这项工作,你将会,很快。
我们面临的第一个问题是:价值的各种组件应该改进“活”在我们的组织结构图?我们面临这在部门级别,但这个问题相关部门、医疗中心、医疗机构。是降低成本的工作自己还是一个部门现有的气工作流?
我描述的结束地址在医院医学协会年度会议上,有一些质量和成本之间的根本差异。首先,后者需要收购一些新的技能,包括精益等方法(后面详细讨论)。此外,做好降低成本,你需要知道一些关于会计和支付政策,或者确保有人在你的委员会。
或许更重要的是,成本降低工作要求你注意外交。人们可以花一辈子的时间去提高质量和安全,没有让任何人太沮丧。但一旦你开始解决“不必要的”过程或“浪费”实践,你是攻击别人的生活和预算,你必须准备的抗拒。当我们部门决定承担不必要的CT扫描,只有前几分钟的椅子放射学给了我一个戒指,询问有关我们在做什么和如何帮助。关键的利益相关者需要确认你深入他们的空间之前,他们带进了帐篷或想出办法来管理他们的反对意见。
尽管有这些差异,如果你已经有强烈的质量/安全/改进基础设施(我们做),我强烈建议你滚降成本工作。的许多核心技能(文学和最佳实践评论、变更管理、,数据分析)是相同的,和建立一个新的基础设施,具有讽刺意味的是,浪费。也许滚动工作成本的最大威胁到现有的质量/安全/病人经验工作机会前将资源不足——重要的新工作是在旧的预算。但另一方面,我相信,是更糟。
我们部门创建了一个“高价值医疗委员会”——一个多学科小组共同主持一个非凡的年轻教员,克里斯•Moriates和我们的部门管理员,玛丽亚Novelero。在第一年,克里斯,玛丽亚,和充满活力的委员会成员解决六个目标,我们实践的领域是昂贵的和添加小值:使用喷雾支气管扩张剂时metered-dose吸入器,订购太多电离钙实验室研究(100美元),让患者服用ppi抑制剂太久(或者在第一时间把他们不当),过度和near-reflexive使用遥测床。
告知我们的一些选择生成的列表ABIM基金会的“明智的选择”运动,而另一些人则是选择的委员会在头脑风暴和文献综述。正如克里斯描述最近SHM会议上,到目前为止的结果令人印象深刻,包括减少近50% nebs3级的使用。更重要的是,这些项目得到的关注我们的学员(他们越来越觉得成本意识“酷”)和其他服务在我们的医疗中心。我会感到惊讶如果其他主要部门,医疗中心本身不发射等效委员会在几年内。
高价值医疗委员会的工作“生活”的伞下我们的齐主任米歇尔Mourad,我们把它作为我们的质量工作的组件之一,以及安全性和病人满意度。(命名法是一种永恒的困惑。我认为价值是集成的质量、安全、病人的经验,和成本。然而,监督委员会通常被称为一个“质量”委员会,和成本/效率组通常被称为一个“价值”委员会。像我们一样,这些选择应务实,并根据当地文化和偏好)。希望,保持工作联系创造了许多协同效应(如共享人员、数据和基础设施),和一个高水平的医生参与。医学center-wide随着这项工作,我将游说坚持同样的哲学:不要隔离降低成本在一个角落里的组织(例如在金融,这将剥夺医生)但使它的一个关键组成部分的价值改进活动。
拼图的另一部分——一个我没有预料到的形式精益。许多医疗领导人,最显著维吉尼亚·梅森的加里•卡普兰接受精益与热情近乎神圣,伟大的效果。加州大学旧金山分校,艾德丽安领导下的绿色,CMO hospitalist和医疗中心的助理,我们刚刚开始用它来攻击复杂的过程。我们的第一个精益项目包括绘制出所有的浪费的步骤在我们的放电过程。如你所知,精益的哲学始于这种映射,紧随其后的是没有附加值的识别步骤被净化。虽然我担心精益是有点言过其实,是一个强大的工具来解决复杂的、多方面的、多学科的过程。我很确定每个医疗组织需要采取它,或一些类似的方法,其成本和减少废物活动来帮助组织在未来几年。
这是另一个需要解决的难题的一部分:一些效率活动会像那些克里斯和玛丽亚正在:攻击离散目标像过度使用喷雾器,CT扫描或实验室测试。下面是相对简单的步骤:选择目标(包含在选择得当,通过文献综述或教师的共识),分析滥用的后果(包括成本,但也病人伤害和临床医生/病人浪费时间),建立一个运动减少它的使用(包括教育、审计和反馈,计算机决策支持,行政或其他障碍,甚至激励),预测和地址的阻力,分析结果,传播(如果程序工作;重组如果没有),并实现一个策略来维持收益。
这个过程是有效的,当你试图让文档顺序血球容积减少,但无关紧要,当你试图提高注册过程。对于后者,白体努力将是必要的。是否相同的委员会管理这两种项目是由当地情况,包括领导人的兴趣和技能。为我们的部门,克里斯和玛丽亚的委员会正在推动有针对性的工作,而阿德里安娜和医学中心管理精益项目。我希望我们最终将集成这两种类型的工作在一个结构,虽然精益项目,特别是大的,涉及到很多部门和学科,他们可能需要共管组织的上级。
是的,文化胜过策略,一个伟大的组织结构图将不能保证一个伟大的计划。但一个坏一个几乎可以保证失败。我们积极进入价值改进,确保这项工作组织和正确的资源将显著增加成功的几率。
它必须和成功。考虑到估计,30%的医疗支出产生对病人没有好处,我们毫不夸张地说,太大而不能倒闭。
鲍勃韦希特尔是椅子,美国内科医学委员会和医学教授,加州大学,旧金山。他创造了“hospitalist”一词,是全国领先的专家医疗质量和病人安全。他的作者理解病人的安全,第二版,和博客韦希特尔的世界这篇文章最初发表。