2013年6月10日,据报道,一名32岁的孕妇一个卵巢切除后死亡而不是她的阑尾。受感染的阑尾溃烂,她成为脓毒性和死于多器官功能衰竭。这场悲剧发生在英国在2011年晚些时候,但刚刚暴露出来。
怎么会发生这样的事?
让我来算一下。
手术是由两个实习医生。他们的经验并不表示。
高级职员被称为顾问在英国,已经回家了。
手术切除阑尾显然是作为一个开放的过程,不是腹腔镜,这是可以接受的,如果做正确。文章说,外科医生必须取出器官的感觉,而不是在直视下,这是不合适的。
虽然可以扩大一个卵巢妊娠期间,在任何情况下一个卵巢看起来或感觉的附录。在下面描述另一个案例中,炎症会引起混乱,但不要这个学位。
女人出院一个星期后返回最初的手术,但是疼痛10天后删除错误的器官。在那个时期,没有人检查病理报告。这个错误是由医生检查发现在重新接纳病人的记录。
脓肿已经精疲力尽了,但在她死在手术台上一个徒劳的尝试,最后删除附录。
上周,这家医院的首席执行官发出了书面道歉家庭承诺正确的可怕的“系统错误”。
太少,也太晚了。
是的,有系统错误。
但是人类的错误呢?
学员被允许在没有监督的情况下进行所谓的常规操作。然而,如本例中所示,一个阑尾切除术在怀孕期间可以是非常困难的。子宫的方式,其规模可能取代附录从其正常位置。这种类型的手术不能只通过“感觉”。
评论从英国医生在Twitter上表明所有的事实的情况下,如学员之间的沟通发生什么和他们的上司,尚未公开。他们还指出,这并不是强制的顾问在手术室为每种情况下的resident-attending外科医生在美国的关系。
但我怀疑许多美国外科医生将允许居民在怀孕阑尾炎患者独立运作。至少,或参加会,如果没有擦洗。
学员问了顾问寻求帮助当他们发现自己做阑尾切除术的感觉好吗?
外科医生没有看病理报告,一个重大的遗漏。但是病理学家呢?如果一个病理学家接收标本标签“附录”,他发现只有一个卵巢,不谨慎的病理学家拿起电话,叫医生吗?
也有“失败来拯救。“当病人再次入院,脓毒症的早期识别和更多的及时干预可能救了她的命。
我知道类似的情况,即一个发炎的脂肪被两个无监督的学员,他曾经将它误认为阑尾。第二天,病理学家打电话给主治医生告诉她,附录不是出现在标本。病人及时采取手术。他不太高兴,但他还活着。
医院的调查,这种情况下应该采取了几天。如果媒体报道属实,纪律措施和补救应该及时制定。道歉应该是提供远早于它。
“广泛trust-wide行动计划制定后德夫人耶稣的死于2011年,以确保这样一个悲惨的事件不会再次发生,”和“…来改善系统和患者安全,”医院的首席执行官说。
我以前在博客中写道,可以建立系统的变更,但可以打败容易粗心大意、疏忽和失误常识的一个或多个个人。
“怀疑手术刀”是一个外科医生在他的博客命名的网站,持怀疑态度的手术刀。