有成千上万的医疗保险政策的政策手册,为激烈的竞争使得“最令人抓狂”奖。但我投票去周围的政策“观察状态,”,这是疯狂的病人,让管理人员和医生。
“观察状态”开始的生活医疗保险的方式描述患者需要一点时间ED待解决后是否真正需要承认。在很多医院,“观察单位”涌现照顾这些病人——几床在一个房间里相邻的ED患者可以得到另一个喷雾器治疗或袋盐水,看看他们是否可以回家。
给医院一个完整的DRG支付住院承认似乎错了,然而,这些病人真的没有门诊病人。的医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)的原始定义观察状态,向这些just-a-few-more-hours病人的特定需求:一个“适当定义的组特定的、临床服务,“通常持续不到24小时。只有在“罕见的和异常情况,”他们继续,应该持续超过48小时。
最近的一次文章在JAMA内科,来自威斯康辛大学的研究小组所写,生动地说明了目前政策已经转向从其明智的起源。记录所有招生在18个月期间,安Sheehy和他的同事们发现,观察人的社会地位是罕见,定义良好的、短暂的。十分之一住院伤者观察。这些保持33小时的平均长度;17%的人超过48小时。和“定义良好的吗?“不是有1141不同的观察代码。
强调任意规则关于如何观察,一个调查检察长的美国健康和人类服务部门今天公布的发现“观察病人”和“住院病人临床无法区分。他们的主要区别:他们碰巧承认的医院。
药剂,这个政策变成一个怪物是复苏审核承包商(RAC)审计,其存在是2003年医疗保险处方药法案授权的。RAC审计师可以目标医院,把一百年左右图表,如果他们发现不当计费,收集赏金每1美元的拯救CMS。奥林匹克广播服务公司地位的决心无定形,医院管理者采取了“牢”的立场,通常决定接近千钧一发的情况下应该被称为奥林匹克广播服务公司。(就在本周,在波士顿贝斯以色列女执事医疗中心分叉的超过530万美元医疗保险结算费用相关招生,审计师认为真的观察)。结果所有这些焦虑起来:观察病例数在美国2006年和2011年之间增加了50%,更比- 400(!)增加医疗保险患者保持超过48小时的观察。
如果这个烂摊子是只有钱买医疗保险的问题,医院,和审计员,很多令人发狂的但不是毒害的。不幸的是,病人和他们的家属不知情的受害者,间接伤害。想象这样一幅图景:你妈妈是坐在医院的病床上,她的手腕上有一个乐队,一个四世在她的手臂,在她的鼻子,鼻尖头叉子和心电图曲线跳过遥测监控。幸运的是,她做的很好,出院后转入专业的护理所的为期三天的停留。好,你的家人认为,至少我们知道,医疗保险将支付SNF因为她的交叉CMS的魔法为期三天的阈值触发SNF报道。
后来你知道她住院不数,因为她在观察整个时间。或者你得到几千美元的付费账单,因为,虽然已经包含在医疗保险住院病人药物,药物不是“门诊”。当她坐在她的病床上,你看,她真的是一个门诊。
在我的编辑威斯康辛州的论文,我引用这个案子78岁的女人收到了16000美元的为期四天的观察后发现了疗养院呆在医院。“我肯定认为这是一个错误,”她说。“没人说过我不承认。”可能是卡夫卡写的小册子,医保试图解释的未解之谜。“记住,”它说,大写字母设计让你完全清醒的废话,“即使你在普通医院的床上过夜,你可能是一个门诊。“嗯?
我希望你能看一看威斯康辛州的纸和我的编辑。在这个博客中,我想扩展讨论解决,这对我来说似乎并不是一个坏主意当我第一次写这篇社论,但我来学习——因为它是很难相信会让事情变得更糟。
2013年4月16日,CMS提出了一种新的规则,使用一个基于时间的标准,明确哪些患者应该在观察。患者待不到两个午夜(“医疗保险的一天”)将被认为是奥林匹克广播服务公司;那些停留超过两个午夜将住院病人。医保显然认为,把所有这些为期两天或更多从观察到住院率,将成本保持机构的钱,因为他们有提出了一种减少0.2%在医院报销补偿这些预计增加成本。
然而CMS尚未发布任何金融模型可以帮助预测这种变化可能带来的影响。无论医疗保险的预测,许多医院管理者认为,新政策成本他们大量的金钱。这怎么可能?而医院将现在收到一个完整的DRG支付一些再呆患者之前所观察(赢),这些管理员认为,他们的损失——尤其是在短时手术的患者将会观察,尽管高资源使用,将远远超过收益。我看过一些初步的数据,支持他们的恐惧。
此外,人们普遍恐慌,而不是安慰RAC审计师,新政策将新鲜的肉对他们来说。毕竟,two-midnight规则,很可能RAC审计师将可疑(可能有理由),医院会让一些病人额外的午夜。你可能称之为逆灰姑娘效应,为病人不在午夜前回家为了捕获一个住院报销和备用病人与观察保持相关的成本。所以徒劳的、令人发狂的猫捉老鼠的游戏还会继续,尽管略小于任意边界内。
一个监督机构,医保中心的宣传,最近强调这个问题。他们指出新政策要求住院病人入院时…
…病人预计将在医院至少两个午夜。医生“期望(two-midnight保持)。等复杂的医疗因素应该基于病人的历史和并发症,体征和症状的严重程度,当前医疗需求和不良事件的风险。“这些因素”必须记录在病历为了获得考虑。“换句话说,医生证明他或她希望病人需要停留超过两个午夜是不够的:[RAC审计师]可以冲刷医疗记录,如果他们没有看到证据,他们可以认为一个住院治疗不当。
经验丰富的理查德•罗尔hospitalist领导人现在是顾问,呼应了这种恐惧,对我在报告中添加:
观察保持的基本问题是功能状态和医疗需要之间的脱节。许多老年患者不能够照顾自己,需要更多的帮助比一个家庭可以执行来医院的社会服务机构,因为它是开放的晚上和周末,不将人拒之门外。2022卡塔尔世界杯预选赛排名这些患者往往没有医疗需求定义(医疗保险)。在离开医院临床医学关注医疗必要性工作,我经常与住院医师和其他医生,他挣扎的区别功能需求和照顾患者的医疗需求。
一个相当密集(,有时令人费解的)编辑的新英格兰医学杂志》上还质疑该政策是一种进步。作者不这么认为。他们建议病人自费部分被限制,药物治疗病人的成本已经在国内被覆盖,计入,观察天三天SNF资格要求。
虽然这些是合理的建议,他们不会阻止疯狂远远不够。相反,旧的行歌脑海里:“我们现在把整件事了。”是时候恢复观察到它原来的意义。医疗保险应该开发一个新的付款代码对于那些病人需要几个,也许24小时的非常具体的疗法,物理观察单位,以确定他们是否需要入学:喷雾器,液体,也许一两个单位的血。其他人承认一个普通病房床上,它们是(它似乎愚蠢的说)住院,报销系统应该反映这一点。利用审查可以看看是否有医疗或社会2022卡塔尔世界杯预选赛排名录取的理由——如果不是这样,那一天或几天可以否认。那不是更简单吗?
奥林匹克广播服务公司是重要的,令人沮丧,而周围的政策有更大的问题。我写在我的编辑、医疗保险是在转型的过程中从一个“愚蠢的付款人”变成一个活跃的塑造者的医疗市场,通过政策,如公开报道,“无支付错误,”和价值取向的采购。总的来说,这是一件好事。但当战舰CMS,发出巨大的醒来,有些意外,甚至由组织本身。政策相关的突发状况风险倾覆的船。
新的观察政策的问题是否会代表意想不到的后果,黯淡的分析,或有目的的成本削减战略无疑是情人眼里出西施。但不论动机如何,这将是至关重要的利害关系方(啊哈,单孔位微吹气扰动等)彻底审查拟议中的变化和努力反击CMS如果他们真的想要。这是一个悲哀的现实,CMS过程中很可能是一个模糊的但令人发狂的政策转变成一个不太模糊,但同样问题。
鲍勃韦希特尔是医学教授,加州大学,旧金山。他创造了“hospitalist”一词,是全国领先的专家医疗质量和病人安全。他的作者理解病人的安全,第二版,和博客韦希特尔的世界这篇文章最初发表。