2008年,我给了主题演讲的第一个“医学诊断错误”会议上,由机构卫生保健研究与质量(AHRQ)。会议充满了人们从各种各样的学科,包括临床医学、教育、风险管理、认知科学、信息学,所有热爱使诊断更加安全。大气电。我的讲座,题目是“为什么诊断错误得不到任何尊重”(我写了演讲在我的博客卫生事务文章)。
诚然,我的演讲是唐纳。强调这一事实诊断错误可以说是最重要的病人安全风险(占17%的不良事件出名哈佛医学实践的研究和通常的头号原因伤害事故情况下),我从一开始就指出,患者安全领域,相对很少被注意。一个有形的表现:“用药错误”一词被提到了70次医学研究所的开创性的报告“人非圣贤孰能无过”,而“诊断错误”一词只出现两次。
我很高兴被邀请回给一个主题在今年的第六年会上,发生在芝加哥9月中旬。第一次会议以来,这一格局发生了显著变化。领导人已经出现:马克Graber Hardeep辛格Pat Croskerry戈迪希夫,η伯纳,大卫Newman-Toker等等。Graber和他的同事们发起了社会提高医学诊断(SIDM),它将很快总理一个新的杂志,诊断。有很多出版物在医疗和(如在这里和在这里)相关文献主题如启发式和元认知,以前认为是靠不住的,神秘的。我知道我们取得进步的时候,大约两年前,我们在加州大学旧金山分校医学系的M&M会议的一个居民开始讨论一个复杂通过急诊病人承认说:“我很担心这是肺栓塞,但我也担心我会陷入一个锚定错误的陷阱。“我几乎鼓掌。
庆祝和有更多的进步。比如使用几种有前景的论文描述了创新诊断触发工具和patient-reported结果测量的频率诊断错误。AHRQ鼓励了在这一领域的研究,和搜索AHRQ PSNet显示,471年研究解决的问题诊断错误,市场上升的早期患者安全领域。新电脑工具,如IBM的健康和沃森伊莎贝尔越来越好;它不再是一个白日梦相信电脑会帮助医生在未来几年进行更好的诊断,进行,甚至可能取代医生诊断,至少在简单的情况下,在十年内实现。研究由辛格等人提醒我们,而沃森可能是最性感的使用它来改善诊断,计算机已经在帮助提高诊断精度的方法:通过关键信息,如实验室、x射线或病理结果,可供临床医生诊断需要他们的时刻。
换句话说,诊断错误的问题开始得到应有的重视。然而,所有的这些进步,我不能坦诚地报告,我说话比我更乐观六年前交付。是的,诊断错误有爬到患者安全雷达屏幕上,但是他们在外围,眨眼一个苍白的光芒相比更靠近闪亮的恒星(如清单和CPOE)捕获每个人的注意。
在我的演讲的时间表,我追踪病人安全领域自2000年IOM报告的出版,强调一些关键政策进展如住院医师值班时间限制,CLABSI和手术清单运动,国家质量论坛的“永不事件”列表,和医疗保险的公共安全报告和最近推出的价值取向的采购流程和结果。我指出,几乎所有这些政策举措——终于创建了一个业务安全,至少在医院——专注于诊断错误。例如,没有一个29日严重可预防的事件NQF名单——事件,现在必须报告给美国的大多数州,与诊断错误。同样,没有公开报道医疗保险的措施医院比较网站,也没有任何价值的组件采购、与诊断准确性。这就是我结束我的2010卫生事务文章:
作为一个生动的例子,我们需要走多远,医院今天可以满足高质量的标准组织和奖励通过公共报告和绩效工资计划给所有的病人被诊断为心力衰竭、肺炎、心脏病和正确的,以证据为基础的,提示护理,即使每一个的诊断是错误的。
可悲的是,这句话今天依然正确。
这可能不会让我感觉如此糟糕如果我是程序主义者。但作为一个普通内科医生和hospitalist,大部分我做什么为生是正确诊断的病人。医疗世界只有那么多的时间,金钱,和关注。安全和质量领域的程度,把他们的诊断准确性,也将医疗保健系统领导人,院长和项目董事、执业医师。
当然,的一个主要问题是缺乏可行的,可信程度的诊断准确性——这可以旗鼓相当地再次入院率等措施的中线感染,手部卫生,或压力溃疡。在芝加哥的一个清晨的头脑风暴会议的许多领域的领导人,我感觉到热情,几乎疯狂,兴趣甚至试图找到一个合理的测量诊断专业知识,可以面向国家质量论坛的支持和公共报告和医保支付政策。的观点提出:记录鉴别诊断是否被记录,是否病人的承认和出院诊断是不同的,或者询问病人是否被诊断错误的受害者在出院后或诊所的调查。
虽然我理解的绝望,我建议,在那天早上会议和在我的主题演讲,,把一个坏诊断测量公共报告和绩效工资的世界将比没有测量。而想要对医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)雷达屏幕上是可以理解的,直到诊断错误有一个可靠的结构,流程,或测量结果,我认为医疗保险不应该首先要看——这应该是最后一次。
也许有一天当一个工具如伊莎贝尔已经充分证明有益,它作为诊断准确性的结构性代理(或者至少承诺改善诊断)将会是一个好主意。同样的,我们最终可能发现某些触发器(也许进入放电的改变,或preop术后,诊断)是有用的诊断准确性的措施。或其他诱因,如患者再入院或死亡预测死亡率低,会导致图审查揭示诊断错误。
但在那一天到来之前,我将寻找其他组织促进诊断议程。显然我有偏见(去年ABIM椅子),但在我看来,即将发射项目的持续维护认证(MOC)拥有更大的潜力作为一种方法,来测量医生是否跟上文学和能够正确诊断病人所需的分析工作;商务部也specialty-specific的优势。此外,认证组织等研究生医学教育鉴定委员会(毕业)或联合委员会(TJC)可以构建到他们的评估审查是否医院和培训项目投入足够的精力的问题诊断错误。例如,如果TJC需要医院和毕业实习证明需要临床医生接收反馈关于病人后来被发现有不同的诊断。(很少有程序系统化,所以临床医师误诊患者最终回到医院或ED通常却从来没有听说过这些。)或者医生参与讨论的诊断错误在适当m&m巧克力豆和另一个论坛。或者医疗组织证明他们的信息技术系统包括模式来支持诊断(也许电子教科书最新式的或AccessMedicine像伊莎贝尔),或决策支持工具。当然,在缺乏一个端点,有可能这些措施将由授信人应用任意被临床医师“博弈”或领导人。但我认为风险是抵消的利益推动机构专注于诊断和创新措施和解决方案。
当然,我们需要更好的诊断准确性的措施,和以证据为基础的干预措施被证明有助于我们达到正确的诊断。有任何的希望,破解这些坚果,我们所需要的更多的研究,更安全的研究经费来源。但是直到我们有这些事情,让我们专注于利用做授信人——通过医院和培训项目,商务部的过程。
三年前,我写了一个新英格兰杂志文章与TJC马克Chassin总统和其他TJC员工我们呼吁单杠的“问责措施,”用于公开报道和P4P。我们不要让我们的热情促进准确的诊断,或我们不耐烦,使我们更低的酒吧。这样做将是一个短期的胜利但长期损失。
鲍勃韦希特尔是医学教授,加州大学,旧金山。他创造了“hospitalist”一词,是全国领先的专家医疗质量和病人安全。他的作者理解病人的安全,第二版,和博客韦希特尔的世界这篇文章最初发表。