某些医疗故事是不可抗拒的大众媒体:icd -外因代码荒谬(W61.43XD,啄了土耳其,随后遇到)或医学实践使用他们的电子健康记录的方式增加收入。
最近引人注目的标题,标题是,“数字化病人文件中报告发现更多的缺陷”。纽约时报报道,监察长办公室(OIG)发现医疗保险及其承包商没有尽力防止欺诈造成的使用电子健康记录。它使副本,不是吗?
此前12月的一份报告关于保障住院电子病历。综上所述,医生实践和医院给出合理的警告对政府的担忧。
12月的报告关于保障措施是一个IT人员的报告,实践经理和医疗董事应该审查。它与内部审计功能EHR(不要去睡在我这里)。它对E / M服务还有一个重磅炸弹。报告发现缺乏保障和发布建议跟踪变更或修改文档。它建议电子医疗纪录跟踪输入的方法,包括复制/粘贴,直接入口,或进口的任何更新。它州EHR系统应该积极识别用户授权和访问控制条目的NPI作者和限制未经授权的访问的用户ID和密码。还有其他建议相关数据传输标准。
这个报告建议EHR技术没有提示用户添加文档E / M编码,但能够提醒用户“文档和代码之间的矛盾。“有两个部分。首先,程序不应该提示用户鼓励更高的代码。“只是添加家族史和访问是99204。“第二个建议,然而,该计划可能会提醒临床医生是谁比记录上级编码服务。
1月份的报告直接讨论使用复制和粘贴和over-documentation。引用OIG报告:
复制粘贴。复制粘贴,也被称为克隆,让用户选择信息从一个源和复制它在另一个位置。当医生、护士或其他临床医生复制粘贴信息但不能更新或保证准确性,不准确的信息可以进入病人的医疗记录和不恰当的指控可能会对病人和第三方医疗费用。此外,不恰当的复制粘贴可以促进试图抬高索赔、复制或创建虚假索赔。
Over-documentation。Over-documentation插入的做法是错误的或不相关的文档创建支持账单的出现更高水平的服务。一些EHR技术在使用系统内置的模板填写字段。其他系统生成丰富的文档的基础上单击复选框,如果没有适当的编辑的提供者可能是不准确的。这些特性可以产生信息建议比实际呈现从业者进行更全面的服务。
文档的指导方针,我们使用审计E / M服务写在1995年和1997年,早在大多数组织都使用电子健康记录。但是,今天他们仍在地方,是指导我们什么地方可以回顾之前的访问,更新和用于当前的访问和计入今天的文档。这是他们所说的,
ROS和/或PFSH获得在早些时候遇到不需要重新录制,如果有证据表明,医生检查和更新之前的信息。这可能发生在当医生更新自己的记录或在一个机构设置或一组练习,许多医生使用一个共同的记录。审查和更新可以记录:
- 描述任何新的ROS和/或PFSH信息或注意的没有变化信息;和
- 早些时候指出的日期和地点ROS和/或PFSH。
审计员和纳税人将允许ROS和过去的医疗、家庭和社会历史从先前的访问被包含作为此次访问的一部分,只要医生指出任何新的或变化,没有变化。2022卡塔尔世界杯预选赛排名它不会说医生不需要重做的工作,只是工作不都是re-documented。在手写或口述报告,这是巨大的节省时间。HPI、考试、评估和计划不允许被复制,审查和符号,“不需要改变”根据文档的指导方针。
在一篇记录,这很有道理。但是在一个电子世界呢?大多数程序允许临床医生注意弘扬全部或部分,和编辑它。大多数审计师不信用的HPI复制从先前的注意,因为根据文档的指导方针,
HPI是实足的描述病人目前的疾病的发展从第一个标志和/或症状或先前遇到的礼物。它包含以下元素:位置、质量、严重程度、持续时间、时机、背景下,修改因素,相关的症状和体征。
我们解释,意味着当前病人的症状的描述,不是过去的病史。指导方针以来特别是国家ROS和PFSH可能结转,但不是快乐,审计师希望HPI改变访问的访问。通常,阅读一个复制的HPI混乱的时间框架和不准确的。
但临床医生看到事情有所不同。历史部分的开始通常是一个简洁的总结患者的状况,有助于弘扬的参观访问。
现病史:愉快的58岁的冠状动脉疾病的既往史,急性冠脉综合征。他心脏搭桥手术。他最后的心导管检查是2011年6月。当时旁路移植专利。第三个钝角边际证明近端狭窄80%第三。演示的RCA近端狭窄100%。中期RCA提供担保物。弥漫性冠状动脉疾病。射血分数为55%。在那个时间点没有干预。 In November he developed recurrent chest pain. He ruled out for myocardial infarction and was discharged on metoprolol as well as imdur and he is no longer on Benicar.
医生当然不希望重复输入,但希望它访问开始时,作为一个提醒未来的访问和其他保健提供者。这对我似乎是合理的,但后来医生需要添加“自去年见过,他报告…”,描述病人的症状,如果任何,或者病人的病情的地位自上次访问。
考试和评估和计划呢?不允许复制这些部分的指导方针。供应商告诉我,打开前面的注意和复制考试到今天的访问让他们想起了异常发现。提供者然后编辑考试。
使用非常谨慎地对待这个直到我们收到CMS指导。它运行的风险落入克隆和over-documentation的范畴。我读了太多的笔记中,我惊讶的水平考试,是记录跟进或次要的问题。(全面、eight-organ系统考试的变化对一个8岁,例如)。
至于评估和计划,如果医生是病人同样的问题后,然后地址访问他们每个人,不会改变。和可能的状态不会改变或治疗计划。临床医生需要确保列表中只包括这些问题当日解决,小心翼翼地更新他们的状态。准则本身写在一个pre-EHR时代不允许使用和更新之前的评估和计划。
当我会见医生,他们经常抱怨他们不能相信EHR笔记中的信息从另一个供应商。记录服务的首要职责是医疗记录的完整性和准确性。但是,请记住,付款人不支付你两次同样的工作。一些笔记复制批发从先前访问以最小的变化。它很难验证医疗服务的必要性和在随后的访问知道发生了什么。
有多一点的讽刺。首先,CMS坚称,医生使用电子健康档案。但CMS似乎在说,“不要使用这个工具的方式太方便或者任何节省时间。“直到我们收到CMS指导,和工作在EHR的约束,文档的方式将帮助你和其他临床医生治疗病人。
贝琪Nicoletti是总统,医疗实践的咨询和作者吗审核医生服务。她的博客Nicoletti笔记。