没有人站起来反对在卫生保健质量和价值。你不妨母亲反对,或者小狗。然而,许多医生在本质上是持怀疑态度的定义的“质量”的实施,无论是外部评价者联合委员会,由政府或(更糟糕的)。
有充分的理由怀疑。背后的一些“证据”“循证医学”已经被证明是有缺陷的,受到财务利益冲突,或彻底的欺诈。任何有经验的医生知道有时尚在卫生保健存在的,正如在时尚,和今天的循证医学可能明天的玩忽职守。让我们仔细看看到底发生了什么在世界上的质量指标,以及为什么它很重要,如果支付给你和你的医院越来越多地与你如何得分。
手术部位感染
的金融手术部位感染的人数(ssi)是巨大的,估计在美国每年超过100亿美元。最近的一项回顾性研究的退伍军人事务部外科质量改进项目只显示,绝大多数的SSIs诊断后出院,57%需要在30天内再入院。医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)在2008年停止支付相关护理ssi通过指定他们“从来没有事件,”或无偿严重的医院条件。2022年卡塔尔世界杯积分榜现在SSIs是一长串的一部分医院条件,可能导致减少CMS支付给医院,并将进一步减少支付未来几年的实现”价值取2022年卡塔尔世界杯积分榜向的采购。“超过1400家医院将看到他们的医疗保险支付今年高达1.25%,利润率可能给医院带来金融灾难已经苦苦挣扎。
你可能已经在超过50%的麻醉医师报告医生质量报告系统的性能指标(PQRS矩形),这是由CMS。当系统开始于2007年,CMS提供1.5%的奖金支付成功的参与,但很快萎缩0.5%,而2014年之后将会停止。从2015年开始,CMS将征收1.5%的付款减少医生不参与PQRS矩形,将推动工资削减到2016年的2%。
如果你参与PQRS矩形报告,你知道的两个措施,麻醉医师报告直接旨在预防SSI:围手术期体温管理和抗生素的时机。PQRS矩形测量# 193指定病人必须接受“积极变暖”或温度超过36度的记录在前30分钟或15分钟后麻醉结束时间。措施# 30指定预防肠外抗生素之前必须在一小时内服用皮肤切口。符合这两个措施并不难实现,但似乎没有人质疑美国卫生保健系统成本的压力变暖毯子和机器,或者问为什么给抗生素61分钟而不是59分钟前皮肤切口自动“失败”。
但CMS PQRS矩形威胁和遵从性做了好吗?刚刚发布的一篇社论麻醉学总结说:“尽管早期疗效文学建立特定抗生素的价值时间和活跃的变暖,多次大型数据库分析没有观察到健壮的有效性在数以百计的医院。“简单地说,正如我们中的许多人已经注意到在我们的医院,SSI利率保持大致相同。
皮肤准备呢?
你的医院,像很多人一样,突然从聚乙烯吡咯酮碘杀菌解决ChloraPrep®吗?如果是这样,一个2010年的研究从新英格兰医学杂志》上”Chlorhexidine-Alcohol与聚乙烯吡咯酮碘对手术部位消毒,“可能是认为ChloraPrep会更有效的证明。毫无疑问,员工被警告和ChloraPrep手术室火灾的风险增加,因为它包含70%异丙醇除了洗必泰。但减少SSIs的未来收益将超过火灾的风险,这样的故事了。
想象我们惊喜当美国司法部(Department of Justice)在1月宣布ChloraPrep的制造商,CareFusion Corp .)将支付政府4010万美元和解来解决指控该公司违反了虚假申报法》通过支付回扣ChloraPrep促进销售,推广使用没有fda批准。
接受回扣吗?根据司法部的新闻稿起诉书中称,“查尔斯·德纳姆博士CareFusion支付了1160万美元的回扣而德纳姆担任安全操作委员会联合主席在国家质量论坛,一个非营利性组织,评论,支持,并建议标准化的卫生保健性能的措施和实践。”另一个医生与CareFusion关系密切,博士Rabih Darouiche,首席研究员在新英格兰医学杂志刊登的文章,和一个合作者,辛西娅·克罗斯比,卡地纳健康的员工,CareFusion的母公司。
超越集团发起的商业圆桌会议2000年,声称其医院调查”的黄金标准比较医院的性能安全的国家标准、质量和效率。超越“1月30日宣布接受辞职德纳姆博士曾担任主席超越安全操作委员会自2006年以来,由于担心德纳姆博士未能揭示他的“与CareFusion潜在损害的关系。超越“同时表示,它将进行“彻底的科学审查其全部的支持安全实践。”
与此同时,华盛顿州的外科治疗和结果评估程序正忙着在2011年和2012年之间进行前瞻性群组分析比较常用的皮肤消毒代理进行净化处理手术的病人(包括结肠直肠癌病例)。在7699例(比849年更大的集团NEJM研究),研究人员将洗必泰,在异丙醇洗必泰,聚乙烯吡咯酮碘,iodine-povacrylex异丙醇。他们的结论:“净化处理手术情况下,大规模队列研究没有证明的优越性常用皮肤防腐剂在减少SSI的风险,也没有发现任何异丙醇的独特效果。这些结果不支持使用更加昂贵的皮肤准备代理。”
换句话说,我们还没有“神奇的子弹”,将减少SSIs的速度为零。简单的努力联系SSI利率“质量”等措施积极变暖,抗生素时机,或使用一种类型的皮肤消毒,未能考虑到明显的危险因素如糖尿病,社会经济地位,肥胖,和更糟糕的健康状况。术后并发症的观察更大的问题和再入院率30天最近的社论JAMA手术总结道,“占这些差异可能是一个至关重要的前提前惩罚医院不成比例的和令人钦佩的高危地区的照顾人群重新接纳。”
严格的血糖控制的传奇
外科治疗改善项目(SCIP)负责定义的许多质量度量你的医院可能的痕迹。这些都是后来认可国家质量论坛(德纳姆博士曾担任安全实践委员会)和包含在联合委员会的规范手册医院质量的核心措施。一个测量,称为SCIP-INF-4,追踪的比例“心脏手术患者术后血糖控制。“满足这一质量目标,心脏手术病人必须有一个血糖小于或等于180 mg / dl”的时间18到24小时后麻醉结束时间”。
此质量测量的基本原理是,高血糖与住院发病率和死亡率增加有关多个医疗和手术条件。2022年卡塔尔世界杯积分榜SCIP测量多次修订,血糖的目标并不总是180。大约2001年开始,有一个国际推动更严格控制血糖水平在ICU患者中,瞄准的目标80 - 110 mg / dl。严格控制是一个证据基础单中心研究强化胰岛素治疗相关的各种改进的结果,从更少的感染更少的时间在通风机和急性肾功能衰竭的发生率较低。
唯一的问题是,这些结果不能被复制,事实上更多的病人在严格的血糖控制最终死亡。在一个具有里程碑意义的2009年项目现在被称为NICE-SUGAR42、多中心、跨国集团医院包括梅奥诊所进行了一项随机研究的6100名患者。与传统管理和血糖水平维持在低于180,强化胰岛素治疗的患者与血糖水平保持在81年和108年之间被证明有更多的低血糖,更高的死亡率,发病率或住院时间没有区别。突然严格血糖控制不再是愤怒。
2014年3月,胸心血管外科杂志》上与简单的标题发表了一篇文章,“手术护理改进项目测量术后血糖控制不应该被用作衡量的质量心脏手术后。作者观察结果从1703例患者,其中90%达到术后6点血糖水平的不到200。主要的发病率,死亡率没有显著差异,或资源使用propensity-matched群体之一。作者总结说,“这些数据表明,这个指标可能不是一个有效的术后手术质量。”
欺诈、中风和beta-blockade
SCIP定义了β受体阻滞剂使用进行非心脏手术患者作为医院质量的另一个核心措施。SCIP-CARD-2追踪的比例“到来前β受体阻滞剂治疗手术病人围手术期期间收到了β受体阻滞剂。”必须采取药物,SCIP说,前一天或当天的手术,术后第一天或2。
有控制的研究有力地表明,SCIP的β受体阻滞剂衡量使手术患者更健康?或者他们从手术恢复好吗?不,没有。SCIP的测量跟踪病人的血压和心率是否保持在正常的范围内?不,它不是。它说的是,病人应该接受一个未指明的剂量的β受体阻滞剂类的药物。医生可以“兼容”SCIP esmolol只开小剂量的测量。不需要一个心脏病专家,以确定这是荒谬的。更糟糕的是,激进的β受体阻滞剂使用手术前后可能有害。一个2013回顾和荟萃分析医学文献得出结论说,手术前开始β受体阻滞剂引起了30天的全因死亡率增加27%。Beta-blockade减少心脏病的发病率,但中风和显著的低血压的发生率增加。
SCIP-CARD-2的作者引用的科学证据来支持他们的建议。不幸的是,大部分的科学已名誉扫地。丹Poldermans博士,一位多产的荷兰研究员,领导DECREASE-IV研究,不再被认为是可信的。作者前面提到的关于DECREASE-IV荟萃分析说,“判断所需的关键数据结果人失踪,审判委员会是捏造的。”
拉里的咳嗽Forbes.com已报道造成的损害Poldermans研究不当行为和过度紧张的标题:“医学或大规模屠杀吗?指导基于名誉扫地的研究可能导致800000人死亡在欧洲在过去的5年。“即使咳嗽夸大,SCIPβ受体阻滞剂措施当然认股权证复审至关重要。好的控制患者的血压和心率是常识,和另一种药物可能比β受体阻滞剂对特定病人的围手术期的需要。
这是复杂的:从初级保健课
提高质量在初级保健似乎在围手术期一样艰难的世界。一个主要文章《美国医学会杂志》最近报道的三年经验试图改变初级护理实践在宾夕法尼亚州,包含成本和提高质量的目标。试点实践得到技术援助建立注册识别患者为慢性疾病服务过期,创建质量指标月报,并实现电子处方。他们被鼓励建立一个“团队模式”的初级护理实践,并获得了年度奖金/全职等效临床医生从28000美元到95000美元不等。
电子处方从38%上升到86%,注册中心的使用来确定慢性疾病患者逾期服务从30%上升到85%。值得注意的是,六个试点的实践是“nurse-managed健康中心。“飞行员参与明显与更大的性能提升只有一个质量测量:在糖尿病肾病的监控。10日其他质量措施——包括筛查宫颈癌、结肠癌和监控的低密度脂蛋白和糖化血红蛋白——试点实践显示没有相对于比较显著的性能提升实践。也许最重要的是,结果证明没有减少住院、急诊、门诊服务,或总成本。
结果是失望的奥巴马政府,大力推广“以病人为中心”的初级保健模式,作为华尔街日报》在2月25日的一篇文章中指出。的《华尔街日报》引用马克·w·弗里德伯格博士兰德公司的研究员、该研究的第一作者,他说,人们一直相信,新模式”是一个行之有效的干预,甚至不需要测试或雅致。我们的发现有望改变这些观点。“一个陪同编辑在《美国医学会杂志》指出,模式”已被普遍采用的推广,使用一个相当通用的和固定组结构实践功能,之前被完全开发的针对高危人群或之前清楚地了解哪些特性或功能的组合是最有效的病人。是时候来取代热情与科学严谨、审慎和推广。”
我们应该得出什么结论?
科学严格和审慎标准,遗憾的是没有进化的许多“质量措施,”SSI预防围手术期beta-blockade和严格的血糖控制。是一个例外减少感染率在中央静脉导管放置在ICU,坚持使用一个简单的标准化协议洗手,完整的屏障,肌肤清洁和洗必泰,避免股网站,并迅速去除不必要的导管。这些都是常识性的措施,导致直接和持续减少ICU中线感染和治疗这些疾病的巨大成本。
彼得·普罗诺沃斯特博士在减少导管相关感染的成功是一个很好的实例的标准化程序,定义良好的流程可以提高质量和减少错误。这是一个基本的商业原则与广阔的应用可以分解为组件的任何过程,分析,修改,研究和改进。这也是一个指导原则背后的围手术期的外科家的概念,旨在采取同样的严格的流程分析,由麻醉医师,并应用到病人的护理之前,期间和之后的手术。
不幸的是,CMS发展方向——由一个护士(Marilyn Tavenner)而不是医生,没有任何科学的严密性和审慎的假象。“价值”系统将越来越链接支付医生和医院和病人满意度。虽然这可能吸引消费者权益保护者,事实是,医疗服务的交付不像经营一家餐馆,和客户并不总是正确的。2013年的一项研究中JAMA内部医学报道称,病人偏好共享决策与再住院病人和总住院费用高出6%。弗雷德里克·格林博士,全国公认的一般外科医生,最近写道:“我们都曾经历过某些药物的患者需求,成像研究中,外科手术和家庭护理战略可能是毫无根据的,无益的或者是完全错误的!“医生不应与Press Ganey分数,格林博士说。“唯一的赢家的游戏链接支付病人满意度来衡量实体创建和发布这些高度可疑数据。”
CMS还计划将更高比例的医院支付风险事件的不良临床结果:医院护理,并发症和过度30天死亡率的急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎。链接的列表结果是确定的扩大,包括30天死亡率、发病率、再入院率和周围特定的手术。这一趋势将激励社区医院漏斗每一个复杂,虚弱,或高危病人最近的三级保健中心无法将他们拒之门外。CMS预计三级保健公共和教学医院如何保持经济上可行的还不清楚。
也许唯一积极的注意更少依赖费用付款,我们可能会看到更合适的高危患者的临床决策之前他们受到主要侵入性程序。往往这些病人度过生命的最后几周持久的一系列痛苦的干预ICU,当保守的医疗管理比手术可能是更合适的。与病人交谈的时间和家庭护理这一事件开始前,而不是在术前等候区。
否则,未来的临床麻醉医师似乎包括越来越多的关注从病人转向电脑屏幕,这样坚持“质量措施”记录的满足感CMS, NQF SCIP和任何其他缩略词,医院管理者想安抚。“规则”将变得越来越武断和不理性,因为他们似乎做每一个联合委员会的访问。人文、个性化医疗吗?我们将会看到,也许,在老电影。
凯伦s Sibert麻醉学副教授,西奈医疗中心,洛杉矶CA。她的博客写点。这篇文章最初发表于《麻醉商业顾问2014年春季公报。