我和一个老朋友聊了最近关于她年迈的父亲,封装了很多既伟大又非常怎么了今天在美国卫生保健。
下面是基本的事实:人是在80年代中期,从教学学校,退休和活跃和积极,生活在社区;他是认知完好无损。他有冠状动脉疾病的历史,有冠脉内支架放置几年前。他是一个典型的“鸡尾酒”无症状的药物包括阿司匹林、他汀类药物和血管紧张素转化酶抑制剂。今年夏天,他与他的心脏病医生例行后续访问,发现颈动脉杂音。双超声波扫描和CT血管造影后,发现高档单侧颈内动脉狭窄,颈动脉内膜切除手术手术被推荐。我的朋友叫我去看如果我可以推荐一个外科医生在她的城市,和她的父亲生活。
将不足为奇那些知道我被问及具体建议她的父亲了,他显然决定的过程继续进行手术。心脏病和血管外科医生他被认为手术是非常显而易见的。虽然他的女儿有问题和预订,病人并不真的认为这是一个“决定”。他的医生建议的行动和他要做,他们说。当我要求的细节被视为风险和益处,他们告诉他这是我学到的东西:手术需要1到2天住院;主要并发症的风险是1%;中风的风险没有手术是15%的五年。似乎他们暗示他的机会比没有更好的手术15倍——谁不去?
好吧,这就是我认为是好的。假设他合适的迹象前支架(大“如果”),然后这个人显然已经受益于现代心血管保健。他是无症状的,和他的药物治疗可能增加了年风平浪静的生存。在很多方面,他是一个反例的长期残疾预期齐克伊曼纽尔,最近,我写了吗。我当然不会想“看看”75如果我能活跃,认知的完整和无症状,享年85岁。
那么什么是不好的?
首先,没有尝试接触病人在共享决策。即使证据强烈支持一个特定的行动方针,这是一个真理,结果感兴趣的病人不一定是医生感兴趣的结果,也不设置一定的结果包括可靠的证据。例如,如果一个病人思考“避免残疾”,而医生思考“生存”的证据是不可靠的问候,然后谈话不可能顺利。换句话说,说一个治疗比另一个“更好的”不同意病人更好意味着什么是头挽回的歧途。
其次,引用的证据,从表面上看,不可能是准确的。即使医生准确地引用他自己的这种类型的手术记录,不可信,他有足够的经验在85岁的男性冠状动脉疾病(以及其他任何特定的疾病我朋友的父亲)制定一个准确的评估病人的风险。同样,引用中风的风险没有手术可能的推断观察和介入研究人群中,可能包括一些如果有85岁。当然,医生必须提出建议在缺乏完美的数据。重点不在于这种不确定性是可以避免的;那就是医生应该感激的不确定性和披露的病人。
第三个问题是我也写过:数学盲病人和医生是很常见的。即使引用的数字是正确的(也就是说,他们是最好的点估计的风险和受益人口类似患者面临着类似的决定),框架就大不相同了。
他会同意手术如果相同的数据以不同的方式呈现?如果他被告知,他有85%的机会使它没有中风90岁?或者他被告知患中风的风险为3%每年?如果他被告知他有大于80%的机会使它他的预测寿命的终结吗91一个人他的年龄没有手术或中风?
最后,丑陋。我不禁想知道整个级联的——从常规和心脏病可能不必要的后续访问,多模成像,为外来干预——不可避免的建议是由邪恶对齐的医疗费报销好培养和完全错误的信念在我们的患者更多的关心总是更好的,和促进医疗保险保护病人的护理成本。
好的,坏的和丑陋的美国医学。你怎么认为?
爱尔兰共和军纳什是一位心脏病专家博客听诊。