如果另一个例埃博拉病毒源自不幸德州健康长老会医院,分析师可能根源山马,6西格玛黑带花样跳伞和安全冠军将隧道的秘密在哨兵会合的地方。
他们的独特的见解可能是什么?什么是他们的处方?
一个从来不知道珍珠会遇到来自事后风险经理。我可以想象凯撒咨询布鲁特斯的女巫,因为他被刺伤。“显然朱尔斯你应该与布鲁特斯分享克莱奥。“谢谢女巫。也许你应该告诉他,昨晚。
不过,请允许我猜想。
首先,他们可能会说,医院缺乏共鸣的文化安全的美国人民的价值观和愿望。
总是一个安全分析时,埃博拉病毒刚刚被误认为是冠状病毒。它足够模糊的永远是错的。前提支持结论。我们怎么知道医院缺乏安全的文化?“他们不见了埃博拉病毒,因为是这样,”阿里G可能没有说。
他们会小心指责电子健康记录(EHR),因为它代表了一个城堡的Toyotafication卫生保健。但是他们会明显的提醒我们:“电子医疗纪录不去医学院医生做的。“真理的表型的最喜欢的支持拥有枪支游说团体“枪不杀,人杀了。”
这些受到“逻辑上正确的,但我认为你错过了点”流派。
他们认为流行的文档证明医生是不被强盗大亨的自然倾向后,清单的从每一个毛孔都出血,节的散文表达患者没有严重的疾病?
他们会告诉我们不要把婴儿连同洗澡水一起倒掉,即使婴儿被过度浴缸里几近窒息。
“问题不是太多的清单,它是太多错误的清单。如果只有医院员工使用正确的检查表,埃博拉的清单,这个问题就不会发生。”
这种言论带来了一个医学会议上起立鼓掌:“问题不是太多的规定,但规定太少,工作,”或“问题不是大数据很糟糕是我们吸大数据,”或“不要未充分使用但适当利用诊断测试。”
再来一个。
麻烦的是如果你是一个像我这样的傻子,根本不把事情第一次,你可能倾向于不知道如何“正确”的清单。下降像天上掉的馅饼吗?我们应该做什么和其他9999“正确的清单,包括禽流感,大约在2009年?
清单不去医学院,医生做的。
解决问题可能识别一种怀疑的气氛和缺乏共同掌权,护士不要告诉医生害怕屈尊和医生不要问,因为他们的不可动摇的优越感。
他们会告诉我们,托马斯·邓肯是失望的系统练习与一分之二十世纪工具但十九分之一世纪通信方法,有很强的水平但缺乏垂直整合。托马斯是医学竖井的受害者。
(我不知道水平和垂直一体化意味着什么。我听到有人在和它听起来聪明。)
解决问题可能提供五个处方:
- 敏感性训练的医生。
- 强制性的课程Coursera质量和安全。
- 所有卫生保健工作者必须观看视频通信的重要性,与真正的病人受到缺乏沟通。
- 六西格玛联络的人在医院里为每个临床部分和一个可识别的安全冠军。
- 埃博拉病毒的应用。
医院的首席执行官将承诺1美元,000、000等质量和安全安全意识月那里的工人将被鼓励去告诉他们安全的故事。
生活仍将继续。
请允许我做一个更温和的建议。找到三个医生和三个护士,专业正统的,是的,我做的意思是老学校,和慷慨捐赠的常识,在现代管理说话谁是文盲。我知道一些twitter,但是我警告你,他们并不容易找到。
让他们观察的医生和护士进行了几天,看看他们在做妥善的基本步骤,如果没有,为什么不。他们花多少时间医治和护理,和他们花多少时间记录他们的医治和护理?
我怀疑他们会告诉我们,当每个人都负责一切没有人负责。
当护士要医生(CMS)和会计师和医生尽量经理(CMS)和会计师将会有一个事实上的医生和护士短缺。
如果我们设计医生电子病历,而不是电子病历医生,我们会得到有用的医生和有用的电子医疗纪录。
,如果我们做简单的诊断困难我们将困难诊断显得简单和错误(这段使这一点更好)。
当我们担心不测变得更脆弱(借用纳西姆•塔勒布的词典)真正的风险。我的意思是真正的风险,灾难性的,像埃博拉病毒。一个人不能永远警惕一切。一个只会关掉。
他们可能会说,托马斯·邓肯职业越来越调谐的不合时宜,不再是利用它所做的最好的。
管理主义之间有一个中间立场和判断吗?可能是一个应用常识,为审判或指导方针和协议。
不,当然不是。我只是在开玩笑。这两者是根本对立的。但只有医生能打败判断力下降引起的流行嘈杂的不合时宜。如果我们失败了,管理主义将填补空间,导致进一步下滑,然后更多的管理主义,一个恶性循环。
害怕。非常害怕。不是埃博拉病毒,但脆弱和成本的药如果发生这种情况。
Saurabh Jha是放射科医生,可以达到在Twitter上@RogueRad。这篇文章最初发表于《卫生保健的博客。