埃博拉病毒是在美国!每个人都请不要恐慌!隔离所有德克萨斯人!虽然这可能是一个好主意(开个玩笑)。更多关于埃博拉病毒通常在另一篇文章如果我有时间。
不过,首先我们发现更多的信息关于事件的序列导致病人的住院,托马斯·邓肯。显然,他来到了医院,告诉人们他从利比里亚,回来,还是出院回家。他只是承认2天后当他的侄子叫疾控中心。这个故事揭示了一个引人入胜的故事的医疗质量和系统误差。
首先,简要底漆系统错误:这个概念是这样的:一个错误只发生在一群事件一致,允许错误的发生。这就是所谓的瑞士奶酪模型:坏事会发生只有当所有的孔奶酪对齐,以及一些可以通过。
让我解释一个故事:想象你是高速公路上开车。有人在你面前的是在一个新的国家的一部分,并意识到他们需要下车的迅速退出了那不是正确的标记。他们突然刹车。现在我们来找你。通常,你离开后适当的4秒距离我们都教(哈哈哈),但今天你要迟到了,你只是几车车在你背后的长度,在高速公路上以60英里每小时的速度。你妈妈刚才打电话你分心想回答。你最终撞上前面的车。
发生了什么事?多个事件一致。
1。你分心了回答来自你妈妈的电话。如果你没有,你可能制动或合并到另一个车道。
2。你迟到了,这意味着你不给尽可能多的距离后通常做的。如果你有更多的时间,分散你妈妈的电话就不会管用。
3所示。司机在你面前突然刹车,而没有意识到有多接近他/她后面的那辆车。如果他们一直关注他们的后视镜,他们可能能够避免事故,没有刹车。但是,他们很可能被在一个新的国家的一部分。
4所示。司机在你面前没有意识到退出来了,因为他/她的新区域。如果他们知道,他们会合并舒适更早,好。再一次,他们的新区域。
5。退出并不明显,出口的路有两个名字。司机没有意识到2英里迹象被退出,他们想下车,只有四分之一英里的符号(15秒60英里/小时)都的名字。
蓝色文字是终极原因:司机分心。黑色字体表示上面提到的许多原因和个人的失败。红色的文字是“根源”衬底个人的失败。
当然,在法庭上,所有的这些都是无关紧要的,故障基本上落在你的肩膀因为你追尾车在你面前。但是——你可以看到比这更复杂的摘要可能出现问题,和一些可能的解决方案——从更好的标志。
所以,回到了一系列事件,导致在达拉斯埃博拉病毒。
1。托马斯·邓肯从利比里亚,飞回美国,通过机场检查躺有联系的亲戚生病了,因为他没有任何症状的埃博拉当时机场安检人员检查。这是第一个错误。现在,我们可以谈谈邓肯先生撒了谎,但这无关紧要:当然人会躺回到自己的国家,从一个部分隔离的国家。我们怎样才能使系统更强?为什么不要求所有人离开这个国家花费4到5天在机场隔离,被监控的症状,在飞行之前?在那个时候,发烧将(希望)开发,并与埃博拉病毒能被探测到的旅行者。
接下来,邓肯先生到家,去了医院,发烧,恶心,腹痛。他告诉护士,他一直在利比里亚,但否认与病人接触。护士护理历史上放下旅行。医生检查邓肯先生没有看到历史的一部分,因为它是在计算机化病历护理部分——医生不定期检查。他或她认为邓肯先生的症状不太严重,并送他回家。
许多失败。
2。邓肯先生再次撒谎关于生病的联系人。他这样做的动机尚不明朗:也许说服利比里亚社会运动/新移民从受感染地区是诚实和直率的快速安全的最佳治疗埃博拉病毒可能会使用。
3所示。护士把旅行史,听说病人最近从利比里亚,返回,没有亲自通知医生。事情是这样的:护士不需要通知医生对他们所做的一切和文档。但是,重要的事情一般都是亲自传达给医生。这里有很多判断和技能;一些关于一切,护士叫医生保健放缓下来,分散注意力集中在重要的事情上的医生。一些沟通不够,病人因为遭受漏掉了重要的症状。这里的护士不认识的重要性旅行史的病人的症状,在这里更多的教育可能会有所帮助。
4所示。旅行史并没有出现在医生的EMR的版本。电子病历一般来说,坦白说糟糕,几乎没有人喜欢他们或有严重投诉。在这种特定情况下,错误的选择:并不是所有的护理收集的信息必须由医生。它可以,但是它没有。例如,要害总是显示。但最后病人吃?通常不相关的或有用的。它可以检查,如果病人需要气管插管,但这不是例行检查的医生。每一个医院和EMR公司选择哪些信息经常出现在哪个部分,这医院选择不旅行史。 The hospital has since announced that it has changed this, and that travel history will now be routinely displayed.
病人回家,暴露了他周围的人(包括儿童)为两天埃博拉病毒。
所以,我们这里有什么?系统错误的教训。的四件事可以阻止这样的:不同的程序在机场在利比里亚,更开放的邓肯先生这样的人,更好的培训护士和修正的旅行史。
现在,“保存”,最终得到了邓肯先生承认和他接触隔离?一个侄子,他听到发生了什么事,叫CDC,然后下来像一吨砖头。时间会告诉我们有多少损坏是由于延迟2天,但无论它比如果邓肯先生在家中去世,没有关心,没有人知道他的埃博拉病毒感染,直到下一个(10)病人生病了。
这是一个保护事件,一块奶酪洞不排队,和分析这些是很重要的。每天都在医院里,医生可能会开一些药物,一定是危险的病人接受——例如,阿司匹林是成人很安全,但在孩子它会导致雷氏症候群,一种危险的疾病。药剂师配药这些药物会叫医生来确保医生真正想要为病人药物的剂量。通常情况下,医生会确认利益大于风险,并继续(阿斯匹林是最好的治疗条件称为川崎病的孩子,否则,它从未给他们)。但时不时的,药剂师的调用将显示一个错误,并导致医生改变他们的订单。
在这种情况下,邓肯先生的侄子的电话是一个安全系数。我们如何鼓励别人类似的行动?为什么不运动在利比里亚和塞拉利昂社会鼓励人们称之为代表最近生病的亲戚回来受感染的地区,让他们最好的治疗更快呢?
这个过程分析错误在任何过程是质量改进的关键,在医学上更是如此。尽管悲惨和可怕的,这个埃博拉恐慌提供了一个宝贵的教训在应用系统思维的实际问题和一些建议防止类似的另一个事件。
来自Aribindi是一个医学学生博客医学知识。
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