“传统上,医生曾经是在需要的时候。但现在改变。越来越多的医生电话邀请的人。健康的人被要求去手术的“体检”,或“筛选”当他们的电脑记录显示他们。“没有被称为“不符合”,表示一个元素的鲁莽和不负责任的。”
——切赫Skrabanek、人文医学的死亡和强制Healthism的崛起
如果CMS支持MEDCAC的建议关于低剂量CT筛查肺癌,我们可能会看到一个覆盖场景,可能会被误认为是周六夜现场的一集。
这将是违法的私人保险收取64岁的吸烟者肺癌筛查自费部分CT甚至10美元。但一年后他的65岁生日,当他终于从贪婪的资本家享有政府的安全,他不再将CT筛查。
科学并列无拘无束的资格和零在一年内资格?吸烟是肺癌的风险一旦被医保覆盖奇迹般地停止?
这是由于两种趋势相左。均匀覆盖和割据的官僚机构。
结果:不一致。
USPSTF是满意筛查肺癌CT降低死亡率。医疗证据发展和保险咨询委员会(MEDCAC,不是与多么地混淆)担忧。
任意性和霸道
这是困惑。
64岁的吸烟者:筛选CT拯救你的生活,是一个重要的医疗福利。
65岁的吸烟者:焦虑过度诊断现象的发生,假阳性CT和辐射诱导恶性肿瘤存在的威胁更大的比死于肺癌,我们一直在警告你。
不是卫生保健的变化,因为我们不遵循循证医学(EBM) ?但政府顾问,谁是最聪明和最有成就的学者之一,严格遵循科学。为什么USPSTF的相反的结论和MEDCAC呢?
原因之一是缺乏一个规范的框架——即。,thresholds and ceilings for approval are neither explicitly stated not religiously followed. Advisors have their pet peeves which they bring to the table. It’s a case of ‘me and my arbitrariness versus you and your arbitrariness.’
筛查是一个信息的问题。如果我们知道谁将不会有癌症我们不需要屏幕。没有筛选试验是完美的。你不会得到诺贝尔奖与筛选寻找错误。但是你会得到奖知识诚实如果你满足以下:
- 显式地声明拒绝筛选试验(即阈值。,“数字需要治疗(例数十分)不应超过666”)。
- 显示你如何达到阈值。(是的,我喜欢你的数学老师。我想看看工作,不只是答案。)
- 你的推理一致应用于所有筛查(无论由NFL)。
被担心假阳性(FPs) CT筛查是像是说今天晚上是可怕的,因为它是黑暗。如果你认为有太多的假阳性的肺癌筛查告诉我们有多少是太多了。你是怎么到达这个数字?超过宫颈癌筛查,前列腺癌、乳腺癌和大肠癌?如果没有,为什么不呢?
两个权利不让错误的任何超过两个错误不能构成一个正确。
焦虑的假阳性
一个思想实验:你是一个烟鬼。不断提醒媒体,healthism活动家和公共卫生的人提前和悲惨的死亡,你会死于肺癌的传播。你无法呼吸很容易因为液体包围着你的肺;你会变黄黄疸;骨头会轻易打破。
减少一个悲惨的结束你的机会有一个筛选CT显示“6毫米结节,可能的癌症,在6个月随访。“6个月后CT显示“没有变化,但在6个月随访,良性的。”另一个CT后,医生说,“这是一个假阳性!”
与假阳性的消息,你会怎么做?
我怀疑你会庆祝。从屋顶喊出,“我不会有一个悲惨的死于肺癌。我有一个假阳性!明白了命运。”
想象一下如果一个忧郁的介入你和教授第一次CT扫描和说:“我不能让你走。你处于危险之中。严重的危险。假阳性的焦虑。”
我怀疑一个吸烟者可能会有一个更好的处理在讽刺。
“驾驶我的焦虑量表后,我会得到癌症,这样我戒烟,现在你担心我可能会渴望有癌症,你一直在喋喋不休地抱怨我所有吸烟的生活!”
“先生,我不会死的每一天都是一个假阳性”。
幸运的是,研究证实了常识。不,吸烟者不担心假阳性CTs,正如基地跳投不要说“我真的担心我安全着陆时我想我会死,没有死。”
数量需要治疗/屏幕
例数十分是一个很好的测量效果的筛查和更可容忍的代理难言的术语,“成本”。
筛查肺癌CT是怎么做的?实际上,不坏。至少,比乳房x光片。320吸烟者需要筛选肺癌而挽救一个生命1339年50到59岁女性需要从乳腺癌筛查拯救一个生命。
CMS显然不急于阻止覆盖乳房x光检查。为什么吸烟者不同?
吸烟者不诱导粉红色的情绪,尽管肺癌杀死更多女性乳腺癌。他们缺乏在华盛顿的一个游说。吸烟可避免伤害的典范,吸烟者得到同情。
辐射和常识
所有证据都不公平。一些证据是比其他的更平等。或者,有一个窄带宽的不确定性。
恶性肿瘤的风险一个成年人从低剂量CT,目前几乎没有产生更多的辐射比去年在丹佛,是基于与许多假设——即一个模型。,它仍然推测的正确的(大量的不确定性)。很少有人会反对吸烟引起肺癌的风险不是推测的(更高的正确确定)。
从CT在儿童担心辐射是审慎的。
如此担心辐射诱导的恶性肿瘤CT在70岁高龄,他已经有了一个相对增加20倍患肺癌的风险,因为30-pack年吸烟,一个阻止吸烟者被扫描寻找恶性肿瘤,是模仿。
更多的试验?真的吗?
全国肺癌筛查试验(NLST)随机吸烟者低剂量CT和胸片。这是一个严谨、多中心的研究发现,低剂量CT肺癌的死亡率减少了20%。
批评者说NLST令人印象深刻,但只有一个n 1:即我们需要更多的证据。像一个观察性研究?以上相关的?
如果一个随机对照试验的证据,循证医学的婆罗门、共招收了超过50000名患者(花费2.5亿美元)不能被信任这些天我们能相信谁?和有多少相关的足够了吗?准确回答这些问题比学术更困难的手挥舞着。
顺便说一句,我怀疑许多机构审查委员会将为肺癌CT筛查批准另一个随机对照试验。平衡已不复存在。
我的意思是你不能再对试验参与者板着脸说,“我们不确定筛选CT真的拯救生命。“特别是当NLST停止时,研究人员发现CT筛查的好处如此引人注目的证据,随机化(50%的机会不接受治疗的好处)将是不道德的。
反映在这片刻。是不道德的研究员给吸烟者50%的机会没有得到筛查CT可以挽救他们的生命。但这不是不道德的CMS给吸烟者没有机会筛选CT可以挽救他们的生命。
我们为什么需要USPSTF和MEDCAC吗?
表面上,因为医疗接受者有不同的卫生保健需求。适合一百三十岁并不一定适用于nonagenarian。但没有理由,什么是有益的对于一个62岁的不是68岁。
这是一个重要的一点。在筛查的年龄和并发症。筛查的好处,减少与年龄。MEDCAC肯定会推荐一个上限的时代报道患肺癌和乳腺癌和大肠癌停止。例如,CMS将偿还CT筛查68岁但不是一个85岁的吸烟者。
这需要政治勇气的指控死亡小组从不遥远。学者建议政府可以保护政治家解决真相的选举前景或公开民主的言论,他们被迫解决困难的问题。我的偏好是后者。
上年龄筛查CTs可以设置由放射科医生的常识。当我们看到一个脚本的90岁高龄肺癌筛查,我们应该拿起电话,说,“不,这是浪费”而不用担心,陈腐的术语“配给”。
如果做不到这一点,美国放射学和其他专家的社会不知疲倦地哀叹MEDCAC的决定,应该带头执行的年龄限制,证明他们理解病人筛查是徒劳的。
拯救生命成本$ $ $
最引人注目的反对筛查肺癌CT不敢使用:成本。这估计是一个在第一个五年90亿美元。
(这是90亿年。“B”和“非常害怕。”)
但报道基于阈值相关的成本/质量生命年,在英国国民健康保险制度,是美国文化的诅咒。政治上的危险。钢筋的风气比较有效,而不是成本效益,高贵但不可持续的理想“让他们吃蛋糕…如果蛋糕是基于证据的。”
ACA和筛选
ACA支持预防和健康。常听到“一盎司的预防胜过一磅治疗”贯穿许多法规。普遍认为,筛选减少净未来人口的医疗费用。没有一盎司的证据来支持这对许多目前常用的筛查。
此外,病人依从性筛选,包括高度争议的乳房x光检查,是医生的质量指标。拒绝筛查肺癌CT将发送一个混合消息。
为讽刺定位好,短暂的休息。想想这个。x光检查我们积极讨论是否延长生命。但建议乳房x光片是一种高质量的指标。这就像是说:“冰斧不会帮助提高。但你是一个可怕的领袖没有提醒我们带它来的。”
颠倒的道德和经济下行
这道德意义吗?
中产阶级家庭在青铜计划做出超过四次联邦贫困上限必须支付孩子的抗生素。但健康的首席执行官将收到一个大型非营利医院筛查不承担费用。他的医生将蜱虫盒质量;一个用于提醒他要筛选,一个为他的遵从性。
明白了吗?生病(中产阶级):成本份额。(1%):免费共享。
这是一个平等的目标。
这颠倒经济学似乎毫无意义,直到你眨眼。在筛选有价格弹性,这意味着很可能放弃即使是适度的负担额的测试。因此,ACA禁止筛查USPSTF批准的成本分摊。
筛查是不断奉献的礼物。是的,ACA成本已经挖自己的坟墓。
如果蛋糕太贵了所以说,我们会坚持面包
眨眼又筛选是一个入侵的生活健康,Skrabanek观察到医患关系的倒置。
像Skrabanek,我相信希波克拉底誓言是一个治愈生病的合同不是猎犬。是我,筛查(除非很少)将是第一个退出私人保险的重要医疗福利,释放市场的变迁在鱼子酱和飞行保险。如果钱不是问题,筛选对肺癌CT将最后一个去。至少直到梦寐以求的年度体检高度可疑的价值仍然是覆盖和男性仍呈现失禁前列腺切除术和生活不再。
愚蠢的一致性是头脑狭隘人士的心魔。但矛盾削弱了公众对政府机构的信任。逻辑一致性的共振的修辞的预防、夸张乐观毫无疑问,CMS应该批准低剂量对肺癌筛查CTs。
但如果成本问题,CMS应该足够大胆这么说,而不是斗篷在科学的借口拒绝。我将尊重他们。
Saurabh Jha是放射科医生,可以达到在Twitter上@RogueRad。
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