我正在听新闻最近在上班的路上,听到了故事对评审后进行了众所周知的安全漏洞在白宫。像许多人一样,我很震惊当fence-jumper的故事第一次坏了。怎么可能,一些人用刀设法克服了栅栏,穿过草坪,进入白宫和深入建筑前停了吗?
据NPR的答案,美国国土安全部调查报告是一系列事件成为可能:
原来,栅栏的顶端,他爬过坏了,它没有那种可能会减缓他的装饰性的高峰。冈萨雷斯然后设定警报当他越过栅栏,和军官分配给报警董事会宣布在特勤局电台有一个跳投。但是他们不知道收音机不能覆盖其他正常广播流量。其他官员说,他们没有看到冈萨雷斯沿着栅栏线由于建设项目本身。
或许最引人注目的漏洞之一,九年制义务官在他的秘密服务范在白宫外的车道上。但他在他的个人手机当这发生了。他没有他的无线耳机在他耳边。备份广播是在他的储物柜。官员追求冈萨雷斯,但是他们并没有因为他们不认为他是武装开火。他有一把刀。他经历了一些灌木丛官员认为是令人费解的,但是他能够通过他们,到前门。然后警报就会提醒一个军官在前门是柔和的,她真是说不出的冈萨雷斯,他推开了门。所以只是一连串的失误。
解释响了真的。当然这是没有错的一件事;一系列事件,没有孤立地其中一个足以造成问题,但,当串在一起,导致了灾难性的系统故障。解释也听起来很熟悉。这是一个完美的例子“瑞士奶酪”病人安全的概念模型。
首先提出的瑞士奶酪模型认为吉姆原因发生的严重不良事件的复杂系统通常是多个失败的结果,不是一个人的错。对于严重病人伤害事件(如操作错误的部位),深思熟虑的分析不可避免地发现,很多事情必须手术发生出错。
的确,正如特勤局多层白宫周围的障碍阻止入侵者到达总统,患者安全专家说医疗系统内的层层防御,是为了确保小错误造成的人性弱点不允许伤害到病人。
源自瑞士奶酪描述成像的视觉速记一系列的瑞士奶酪片,每一个都代表一个防御系统。在白宫,围栏,看门狗和建筑报警都像单独的块奶酪。每一片的孔代表缺陷或失败。入侵者通过它们的洞奶酪必须以特定的方式排列。如果孔不排队,栅栏失败,但狗的反应,那么系统的工作原理。
错边手术发生,它可能需要一个类似的一系列失败:也许手术褶皱了外科医生术前评分以及病人的双边疾病,和外科医生在一个陌生的工作,等等。
解决病人(总统)安全是几乎从来没有寻找一个人在他或她的任务失败,或者是一个简单的修复。它是关于理解工作和创建一个复杂的系统安全文化不断提高。我希望特勤局需要这种方法,而不是修理篱笆和解雇的人在他的手机上。
爱尔兰共和军纳什是一位心脏病专家博客听诊。