有思想的医生经常不满意目前衡量他们所提供的护理质量的方法,这有很多很好的理由。当然,有些人反对质量衡量的整个概念,但我相信,他们是少数坚持一种不合时代的思维模式的人,在这种模式中,每个医生都自己定义什么是高质量的护理。我有解决这个之前.但即使是那些像我一样相信衡量质量是必要的(也是可能的)的人,也可以指出衡量方式中合理的缺陷。
在这些缺点中,有一个不完善的过程,那就是根据他们所照顾的病人的不同来调整个别医生的结果。在最简单的情况下,当通过观察患者的结果来判断护理质量时,这种风险调整是为了反映这样一个事实:临床结果既反映了被治疗患者的基线特征,也反映了他们得到的治疗。
例如,如果要使用院内死亡率来评估急性心肌梗死的护理质量,就必须了解患者平均发病情况。一个50岁的患有小下壁心肌梗死的男性即使没有良好的护理(或任何护理)也有可能活下来,而一个90岁的前壁心肌梗死引起心源性休克的女性即使有最先进的护理也有可能死亡。任何评估MI患者群体护理质量的尝试都必须考虑到这一点。
还有一种更微妙的方式可以将患者的特征融入质量测量方案中,即使这些测量是关于护理过程而不是患者的结果。在这种结构中,根据符合条件的患者实际获得某种服务或干预的频率来评估提供者。
糖尿病患者做过眼底检查吗?50多岁的女性做过乳房x光检查吗?冠心病患者都服用阿司匹林吗?在这里,很容易前瞻性地定义排除标准,这意味着模拟合理的临床决策,并避免提供者真正反映患者群体中未测量的差异的等级。
例如,给一个对阿司匹林过敏的病人服用阿司匹林是不合理的(或者是高质量护理的标志!),所以阿司匹林过敏的病人被排除在分母之外,而医生也不会因为没有开阿司匹林的处方而受到严厉的指责。到目前为止,一切顺利。然而,当试图弄清楚如何处理建议注意但没有做的实例时,这就变得非常棘手了。如果医生建议病人做乳房x光检查,但她没有做,会发生什么?
假设暂时可以准确地区分(医生方面的)不推荐和(病人方面的)不坚持医生的推荐,那么谁对后者负责呢?一方面,这似乎很简单:医生建议了正确的治疗,而病人没有接受好的建议,所以这可能不能用来判断医生提供的治疗,对吗?好吧,也许是这样,但也许病人没有采取建议的行动,因为医生没有以病人能理解的方式解释它,或者因为病人不能获得推荐的服务,或者因为病人经历了医生没有引起的副作用。在这些情况下,责任由患者和医生共同承担。
美国心脏病学会和美国心脏协会的一个联合委员会最近讨论了分担责任的想法。这些组织多年来一直合作制定临床实践指南。反过来,该指南已被用作广泛的绩效衡量的基础,这些绩效衡量已被用于评估心血管护理的质量。发表的声明是对如何平衡临床医生、患者和护理系统之间相互依存的责任的深思熟虑。论文中突出的人物被转载在下面,但我敦促你阅读全文。一旦你找到了,告诉我你的想法。
艾拉·纳什是一位心脏病专家,她的博客是听诊.