的安全隐患,使临床医生夜不能寐通常没有问题,你能放得下一个安全和质量指示板。他们没有的东西喂指标在CMS医院比较网站或任何其他来源的公开报道质量的措施。他们强烈的地方,如此同样重要。
这提醒了我最近季度会议期间综合单位安全计划(尖头)团队来自约翰霍普金斯。这次会议是这些团队分享成功的机会,互相学习,讨论共同的挑战。举例来说,一个团队担心处理不当的胰岛素笔可能导致患者注射了一支笔,已经被用在另一个病人。这些笔必须保存在一个特定的抽屉里政府之间的药物的房间。然而频繁中断和药物间的距离使护士很难遵循这个一致。他们可能会将一个胰岛素笔外衣口袋里,转移到另一个病人的房间,在那里他们可以一个病人的笔的另一个错误。因此单位形成了一个跨学科的集团,将试点测试解决方案——一个清晰的带锁的箱子每个病人的房间,只有这些笔——四个单位的医院。
这只不过是一个当地的单位是如何识别危险的例子,拥有问题,提出系统修复。故障设备,其他单位提交了调查的结果将去美国食品和药物管理局。
今天,卫生保健面临各方面的压力,防止伤害和展示高质量的护理。我们跟踪和公开报告健康care-acquired条件如感染,患者安全指标,如意外静脉撕裂伤和坚持循证2022年卡塔尔世界杯积分榜护理过程称为核心措施。我们测量伤害病人经历的病人感到尊重和他们是否需要满足虽然医院消费者评估医疗服务提供者和系统调查。
越来越多的在网上共享这些措施,相关报销和医院的声誉。他们可以被跟踪,他们可以帮助我们的卫生保健组织相比,看一看他们是如何执行他们的目标和其他医院。当然,这些指标是很重要的。但是他们不完整的可预防的伤害。
病人受到伤害当他们收到不尊重关心,或者当我们在生命的终结执行侵入性治疗不符合他们的目标。它们伤害当我们浪费他们的钱通过增加他们的付现费用他们不需要治疗,当一个供应商订单实验室测试害怕被一个主治医生时刻当我们订单的静脉注射毒品时便宜口服药物也同样有效。
毫无疑问,这是压倒性的承诺零伤害,尤其是当我们过于宽泛定义它。有很多方法,我们可以达不到患者的期望和需求。今年肯定没有足够的个月每个伤害类型是一个味道,“即使这是一个明智的方法。
但我们必须追求零伤害。能统一的这项工作是一个单一的关注病人。在尖端,我们经常问前线员工的两个问题:“下一个病人是如何伤害在我的单位?”,“我们能做什么来防止损害的发生?当我们问这个“照顾者可以吓了一跳。但是一旦他们意识到我们真正想要的答案,我们利用深有意义。我们看到,考虑到支持和工具来解决这些问题,面对病人,他们用激情和活力全身心投入其中。
当他们采取这种方法——专注于他们的病人需要什么——他们发现大部分的噪声减弱。他们不觉得他们必须立刻解决所有问题。他们解决一个问题,然后继续下一个。这通常有能力的“重组”一个单元,所以临床医生开始解决各种各样的问题。他们的解决方案经常延长减少浪费和提高病人接触或经验。
你的健康保健组织可能不使用尖端。也许是经历一次精益转型,利用TeamSTEPPS改善跨学科团队合作,或任何组合的改进方法。其中有些方法更适合某些类型的问题。
我们知道,小的成功可以有一个强有力的影响大得多的系统。在他的书中,习惯的力量,查尔斯Duhigg讲述了美国铝业大大改善其输出和财务表现如何通过关注员工的安全。破碎系统,导致员工成为受伤通常也负责生产延迟和缺陷。当他们固定,不仅安全改善,但整个公司的业绩改善。
患者安全的改进可以有相同的多米诺效应。确保胰岛素笔安全地存储可以减少病人被注射的风险多错了笔。可能是许多小的变化,在一起,帮助护士工作更有效率,给他们更多的时间对病人护理。
彼得·普罗诺沃斯特是一个麻醉师和导演,阿姆斯特朗研究所病人安全和质量。他的博客从普罗诺弗斯特。