老年不是娘娘腔的地方。
贝蒂·戴维斯
“我今天就要做手术!”她哭了起来。“我94岁了。我愿意承担任何风险。把这东西拿出来!”
她在麻醉师和我之间来回地看了看。在过去的六个月里,她的高尔夫球大小的舌癌一直在扩大。每天都没有变化,但在我们第一次见面后的三个星期里,它增加了。一个关于在手术前停止用药的误解导致她停止服用阿司匹林(一个好主意)和降压药(不是个好主意)。她躺在准备送她进手术室的推车上,穿着病号服、纸帽子和靴子。她的家人和她在一起,试图安慰她,但看起来也很沮丧和担心。她的静脉注射到位了。一切都准备好了。然而,她的血压却高得吓人。
“很抱歉,当你的血压这么高的时候,让你睡觉是不安全的,”麻醉师解释说。“你有中风或心脏病发作的风险。如果你重新开始服药,你的血压可能会在一两周内回到正常范围。”
“哦,不!啊,医生,我可不能再忍受这两个星期了!”她双手掩面哭泣。
有很多问题在起作用。
首先,安全始终是我们最关心的问题。无论她多么坚持,我们都不可能让她入睡。
我考虑过是否可以用局部麻醉剂把它取出来。不幸的是,肿瘤相对较大,可能很难完全麻醉。考虑到它的大小,我更希望她睡觉时有气管内插管,以防止血液或分泌物意外吸入她的肺部。如果这个案子比我在开始调查前预想的要复杂,我们可能会面临一些非常困难的选择。
最后,老年人特有的风险总是会增加。可靠的数据表明,老年人接受手术时,术后死亡率和并发症发生率更高。
另一方面,我想起了一位上了年纪、身体虚弱得多的妇女,她因为舌头上的小肿块而来找我看病。在没有其他选择的情况下,她允许我在局部麻醉下切除肿瘤。令人高兴的是,手术过程和恢复都很顺利。在我接受培训的过程中,一些年长的外科医生分享了他们在局部麻醉下进行手术的故事,我们现在通常会让病人进入睡眠状态;例如,我的一位导师为成人做了所有扁桃体切除术。对我来说,这似乎既可怕又陌生,但这是可能的。
我还想起了一个个人的决定。在我实习期即将结束的一天,我父亲打电话给我。“我们该怎么办?”医生说你奶奶需要做手术。”
我91岁的卧床不起的祖母在离她度过一生的地方不远的一家养老院度过了她生命的最后几天。她患有严重的痴呆症,再也认不出任何人了。几个月后,她的一只脚完全失去了血液循环。她一点也不疼,完全没有意识到她腿的一部分已经死了。一天,一位外科医生打电话给我父亲,建议她接受截肢手术。
“爸爸,医生怎么说?”他们为什么要做手术?”
“她的组织正在恶化。如果他们不把她的脚取下来,他们认为感染可能会通过她的身体传播。”
我无法想象手术会改善她的生活质量。她不再是那个精力充沛的女人了,她一生都在家里的农场里度过,熬过经济大萧条,挤牛奶,养鸡,宰杀鸡,把儿子们送去打仗。多年前,我们认识并深爱的那个女人就在阿尔茨海默症的迷雾中消失了。
外科医生认为截肢可以避免严重感染,这是正确的。如果我们让他做手术,这个过程不会让她感觉好一点。无论如何,她显然活不了多久了。
我也权衡了潜在的道德问题。如果我们决定“让她走”,我们能从这个决定中获益吗?幸运的是,她住养老院的费用由保险支付。然而,对于一些家庭来说,更短的养老院住宿时间可以转化为更多的遗产。我想知道,为什么外科医生现在建议做手术?
“爸爸,”我最后说,“告诉他‘不’。“养老院可以让她感到舒适。我认为手术不会使她好转。”
我父亲没有给外科医生许可,几周后,我的祖母去世了——很舒服。
但是,我该如何对待我的舌癌患者呢?不像我的祖母,这个女人在其他方面都很健康。麻醉师同意给她一点镇定剂,但不愿让她完全入睡。除了血压问题,她已经准备好接受手术了。尽管进行下去确实存在风险,但我认为我们有合理的机会取得成功。
“好吧,”我告诉她,“就在今天。”病人紧紧抓住我的手,微笑着。她的家人再次询问了她的风险,并同意了。很快我们就出发了。
我不得不修改手术方法,肿瘤比预期的要大一些,但一切都很顺利。一小时后,手术结束,她在恢复室。
第二个星期,她回到办公室,含泪感谢我给她做的手术。我想起了我的祖母,仍然相信我们在她的情况下做出了正确的选择。这两种情况下的决定相对容易,但对于处于中间地带的病人来说——他们的肿瘤更复杂或更虚弱——他们的选择永远不会如此明确。
手术决策是基于证据的,但为任何一个人选择手术方案仍然可以归结为对收益和风险的不完美权衡。希波克拉底教导我们,首先,不要伤害他人。我权衡利弊,做出选择,然后行动,当事情有了最好的结果时,我仍然感到惊讶和欣慰。