耳部感染(或者,我们喜欢称之为“急性中耳炎”)是儿科的主要诊断之一。大多数孩子在三岁前至少有一次。大多数儿科医生在11点前每天至少要看一次。你可能会认为我们总是做对的。但我要坦白,我们不知道。事实上,儿童被误诊和过度治疗的比率惊人。
我们业绩不佳的原因有几个:
1.耳部感染实际上相当复杂。2013年,美国儿科学会(AAP)发布了一项实践指南急性中耳炎的诊断与处理.它是为那些已经对该主题有了坚实的知识基础的读者编写的。这本书有40页长,引用了275篇文献,唯一提到的就是耳部感染。
2.观察孩子的耳朵并不总是那么容易。有些孩子会合作。大多数人都不会——尤其是当他们感觉不舒服的时候。如果你曾经帮助你18个月大的孩子控制住他的尖叫声,让医生看他的耳朵,你就会知道这是什么感觉。但是,当你站在那里拿着耳镜,在孩子乱蹦乱跳的时候,尽量不把他的耳膜戳出一个洞,并努力看到足够多的东西来做出诊断时,这就不太有趣了。更复杂的是,几乎总是有一团蜡就在你的视线范围内,你必须把它弄掉(代价是在你试图看之前让孩子更生气)。
3.要解释你所看到的并不总是那么容易。许多儿童仅仅因为耳膜红就被诊断为耳部感染。但这还不够好。耳膜,就像你孩子的脸一样,因为发烧或尖叫而变红。这并不意味着他们被感染了。一个好的诊断是相当复杂的(这就是为什么有一个40页的文件来讨论它)。当拿着耳镜的人并没有看到很多耳朵时,这一步就变得更加困难了。当孩子在周末或晚上生病时,他们的父母通常会带他们去紧急护理机构或急诊室。如果该机构恰好为很多孩子服务,他们可能有很好的机会得到正确的服务。如果不是,他们往往会过度调用。
(让我明确一点:我不是在抨击医生或其他主要为成年人提供服务的提供者。对于他们最常遇到的临床问题,他们知道的肯定比我多得多。但如果他们已经习惯了看到成年人背痛和心脏病发作,他们可能不会很舒服地看着一个尖叫的2岁孩子的耳朵。)
4.并不是所有的误诊都是意外。这令人不安,但却是事实。我清楚地记得一天晚上在急诊室看到的一个婴儿。她当时6周大,前一天因为耳朵感染被开了抗生素。(这个病例处理得非常糟糕,因为这么小的婴儿就有感染危及生命的风险,需要进行更彻底的检查,以排除更严重的疾病。)我试着去看她的耳朵,但是耳道太小了没有人能看得足够清楚从而做出诊断。可悲的是,这不是唯一一个让我怀疑医生诚信的诊断。如果你不相信你的医生,那就另找一个。
5.即使有准确的诊断,大多数耳朵感染也会自行消失。真的。没有抗生素。为什么?其中许多是由病毒引起的(所以抗生素无论如何都不起作用)。其他大多数病毒都可以被免疫系统成功消灭而无需我们的帮助。2013年,科克伦协进网(Cochrane Collaboration)发表了一篇综述,综述了12项比较抗生素和安慰剂治疗急性中耳炎的研究。这样的证据已经足够了。他们发现,60%的患者在诊断后24小时内有所改善,无论他们是否开了抗生素。
在随后的几天里,抗生素有一些帮助,但我们仍然需要用抗生素治疗20个孩子,以改善一个孩子的症状。这就是所谓的需要治疗的数量(NNT)为了帮助其中一个病人,我们得治疗多少病人。在这种情况下,这意味着,每20个获得抗生素的儿童中,就有19个获得了不必要的抗生素。为了防止一个耳膜破裂,我们必须治疗33个孩子。如果我们看看听力损失的长期结果,用抗生素治疗并没有什么不同。
6.向父母解释为什么不使用抗生素治疗耳朵感染并不容易。但根据我们现有的证据(在这种情况下比我们治疗的大多数疾病要好),对于6个月以上没有严重症状的儿童,等待治疗是一个完全可以接受的决定。它没有副作用的风险,成本更低,不会导致世界杯欧洲预选赛积分榜抗生素耐药性这种方法不需要家长强迫孩子吃药,效果几乎相当于服用十天的抗生素。
但这又有什么关系呢?只是耳朵感染,对吧?给点抗生素然后继续生活有什么问题吗?
1.错误的诊断可能掩盖实际问题。我记得几周前送一个孩子去医院做了脑部手术。他发烧,高达华氏104度,他被送进医院,排除了手术的感染并发症。当我检查他时,他的右耳看起来很红,但他当时的体温也是103度。我决定等他的体温降下来后再给他检查一下。(两只耳朵看起来都很正常。)如果我满足于把这称为耳部感染,并让他服用抗生素回家,我们可能就会错过几天后他开始疼痛时发现的腹部脓肿。
2.抗生素有副作用。腹泻很常见,也很不方便。皮疹也很常见,可能会导致患者报告对抗生素过敏,从而阻止我们在真正重要的时候使用抗生素。还有其他不太常见但非常严重的副作用,包括死亡。
3.误诊会导致不必要的手术。目前的建议是对6个月内有3次或12个月内有4次耳部感染的儿童考虑手术干预(耳管)。如果其中一些诊断错误,我们就会让孩子们接受不必要的外科手术。虽然这不是像外科手术那样特别危险的手术,但它们都有风险。如果没有好处,唯一可以接受的风险就是完全没有。
4.我们正在培育我们无法杀死的细菌。抗生素耐药性是一个非常现实的问题,而且很可怕。最近的一份报告估计,到2050年,到每年会有1000万人死亡因为感染了耐抗生素的细菌。我们造成了这个问题,在很大程度上是因为我们开了抗生素处方,而其实没有抗生素我们也能做得很好。如果你认为埃博拉很糟糕,那就等着吧。
就是这样。又是医学众多肮脏的小秘密之一。我认为你应该知道。我认为,有了真相的武装,你们就能更好地为孩子的健康做出明智的决定。没有必要仅仅因为她在拉耳朵或发烧就跑去急诊室(除了我在这里讨论的情况)。找一个你可以信任的儿科医生,如果你对孩子的健康有疑问,打电话给他们。如果你的医生试图解释为什么没有必要使用抗生素,请倾听(并感谢一位足够关心并愿意花时间与你交谈的医生)。
Chad Hayes是一名儿科医生,他在自己的同名网站上写博客,Chad Hayes, MD。