而电子病历(EMR)优势,它还引入了一些责任风险。电子病历可能导致诉讼或导致防守很差,医生在一个不利的光。
例如,检查这些交易所在最近的一次医疗事故试验:
- 原告律师:医生,如果紧急肾咨询叫在11:30,你为什么要等到6点才看到病人,在此期间他成为严重肾衰吗?
- 医生:我看到了病人在30分钟内。
- 原告律师:它显示在图吗?
- 医生:嗯…不,我猜。我看到病人后来的报告中写道。
- 原告律师:你说你看到这危重患者30分钟,花了一个小时评价他,但是没有记录你的发现六小时?
后来在试验:
- 辩护律师:但是实验室记录显示,肾功能下降…
- 法官:(打断)医生指出国家每天肾功能是正常的。你怎么解释,在肾功能恶化的脸吗?为什么医生写的,除非他没有看着实验室测试或病人吗?
电子病历文档可以增加事故风险的临床研究;复制和粘贴之前输入的信息可以使任何的错误,可能是。错误的信息是最常见的涉及电子病历相关的因素在事故情况下,一项研究显示,医生EMR-related公司声称从2007年到2013年关闭。
在这项研究中,15%的病例涉及预先/复制粘贴一个促进因素。复制粘贴是一个必要的邪恶节省时间在文档的日常笔记,但无论粘贴必须编辑,以反映当前的局势。经常注意借鉴“昨天发生的事。”例如,这个句子“昨天和胸痛病人向艾德…”是粘贴在接下来的两周在每日进度报告。一个更活生生的例子,就是一个句子就像“病人承认实验室是正常的…”每天延续而实际的肌酐水平升高。
在一个案例中,法官评论复制粘贴的问题:“我不能相信这发生任何医生指出,我唯一可以达到的结论是,没有检查的病人意味着…我没有真正想给的内容是进入。”
复选框,特别是那些预先配置,可医生的复仇者。点击复选框,很容易和他们通常是提前预支了模板。电子病历已经呈现在法庭上显示,通过复选框,每日乳房检查昏迷的病人在ICU,详细的每日神经考试由心脏病专家,和一个完整的系统由多个治疗医师在昏迷的患者。在法庭上质疑,需要多长时间做一个评估系统和体格检查,病人的医生那天,和医生在工作多少个小时怀疑的真实性作证医生。一次分析表明,医生没有办法完成了所有的记录。
在一个案例中,说明了如何弹劾一名医生,很明显,医生花了八小时工作,会计吃午饭,花了七个小时多一点看到病人。但总时间记录,他花在每个病人需要时间在工作15个小时。
作为一个法官在法庭上说:“这医疗记录是不可信的。我不知道是否错医院,写软件的公司,或者医生,但是唯一一个审判这是医生。在医疗事故,记录必须为自己说话,但这记录比沉默。这是令人震惊的。”
笔记也可以是有问题的。经常出现的一个问题是病人看到的实际时间。是公认的实践,特别是在教学,看到所有的病人,然后在一天结束的时候写笔记。EMR将自动日期和时间戳医生注意随着时间的注意了。这给了一个误导性的印象当病人实际上是见过,在快速变化的临床情况,注意不能准确反映病人的临床条件实际上当时医生看见他。因此,重要的是要在注意的具体日期和时间,病人被发现,而且检查。
阅读EMR就像在喝的消防栓——这是膨胀的,重复的数据,和关键的发现很容易错过。复制信息,如整个x射线报告和实验室数据指出这个问题只会增加。因为胸部x光片的细节可以很容易地抬起头,x射线只应注意总结,如“胸部x光片正常,除了对上部叶渗透符合病毒性肺炎。”
编写报告时基本咒语的EMR是证明你把心思备案。离散数据,尽管强烈的IT专业人员和保险公司,没有做到这一点。自由文本输入的三个或四个句子可以传达更多的信息比几页的模板驱动的笔记,将反映你看到病人,把心思。
所有这些常见的EMR问题——不正确的信息,复制粘贴了,可怜的笔记,怀疑医生和医疗记录的完整性。虽然医生可能没有明确的玩忽职守行为,这些类型的问题病历的医生造成负面的法官或陪审团。
基思·l·克莱恩是一个临床医学教授,大卫格芬医学院的加州大学洛杉矶分校。
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