在他的流行书,《创新者的处方,Clayton Christensen提出了治疗疾病医疗的成本,称为破坏性创新。一个是替代医生的先进实践临床医生(apc)。也就是说,通过护士和医师助理。克里斯坦森的颠覆性创新者:装甲运兵车满足要求他们花费更少(医生)和不够好。
毫无疑问,装甲运兵车足以应对常见的临床表现。我的孩子经常看到护士而不是儿科医生。我从来没有任何抱怨的理由。
但是装甲运兵车便宜吗?
卫生政策研究所的休斯和他的同事们发现,具有统计意义,装甲运兵车秩序比初级护理医师(pcp)成像。如预期的研究发表在JAMA内科,方法是滴水不漏。研究人员使用医疗保险5%的文件,这是一个随机样本的病人在医疗保险上。他们谨慎地避免重复计算,所以谨慎,他们减少了样本大小的十分之一。示例显示微小的差异仍有足够的力量。他们的风险;即疾病的差异调整后的病人被装甲运兵车和pcp。
他们发现装甲运兵车约30%更有可能比pcp成像。0.8%的绝对差更温和:装甲运兵车将订单8比一千年pcp遇到更多的研究。
这些发现冰山的一角或夸大了?
在分析研究的意义必须先问点估计是否高估或低估了现实。
风险调整足够吗?我们知道它不会是完美的。我们知道,研究人员尽力控制混杂因素。然而,这是相关的,因为装甲运兵车看到健康和不太复杂的患者,也证实了在这个研究。如果装甲运兵车订购更多的测试在健康患者的差异很可能测试将在复杂的患者更大。重要的是,调整了混杂因素不足等疾病和复杂性意味着比较装甲运兵车和pcp是一个不精确的比较。
Charlson发病率指数(CCI)调整共病。我的猜测是,CCI低估复杂性最复杂的病人但正确识别复杂的病人是不那么复杂。
当混杂因素分布不均影响大小的影响。在极端的情况下,被称为辛普森悖论结论是可以逆转的。示例包含11倍pcp装甲运兵车。这并不奇怪。但是这意味着实际利用率的差异有可能大于研究显示什么。在现实中,装甲运兵车可能超过一个点成像相比,pcp的可能性增加30%。
一个反补贴因素是,该研究没有明确识别独立的装甲运兵车。这是我们不知道有多少测试,因为装甲运兵车却为医生的决定。重复这条箴言:更多的研究是必要的。
那么解决方案是什么?
解决方案取决于我们希望解决的问题。装甲运兵车秩序比pcp成像可能是也可能不是一个成本的问题。计算成本(储蓄)的装甲运兵车,增加成像的成本应该被添加到储蓄由于较低的固定成本(训练)和边际成本(薪酬)的装甲运兵车。装甲运兵车可能成本不到医生克里斯腾森说。
但并不是所有的问题在卫生保健成本的问题。在利用图像本身也有自己的问题,尤其是焦虑和过度诊断,尤其过分的健康的病人。有相当大的浪费时间的病人带到错误的兔子洞。我宁愿花比等待周五晚上在酒吧的腰椎MRI可疑的效用背部疼痛。
减少装甲运兵车在利用成像的一种方法是使用临床决策支持(CDS)。这将是强制性的很快。cd可能影响装甲运兵车适当的测试。但单单cd是不够的兰德公司的研究建议,特别是从长远来看。
帮助,放射科医生应该加强板通过磋商前的一项研究是有序的。我们的报告应该包含一个免责声明和缺乏临床无关紧要的饥荒。我们的解释应该是如此清晰,下一步在管理。这是很重要的,即使与MDs打交道。
是不公平的期望装甲运兵车接受许多医生的风险和不确定性,即使经过多年的训练,也不愿意接受。装甲运兵车在卫生保健的重要性,不应该低估。与其说他们将取代医生但填补空缺在初级保健等领域的需要,农村环境和贫困人口。与放射科医生,装甲运兵车可以提供低成本预测的克里斯坦森,用更少的意义比目前的权衡。
Saurabh Jha是放射科医生,可以达到在Twitter上@RogueRad。这篇文章最初发表于《美国大学放射学的哈维·l·Neiman卫生政策研究所。
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