《暮光之城!她必须有黄昏,”我那位虚弱的85岁病人的成年女儿坚持道。“她不能全身麻醉。她还没有接受全身麻醉!”
我们在医院的术前区,我的病人——戴着五颜六色的发带,涂着鲜红色的口红,精神矍铄——正准备接受手术。由于血管循环不畅,她的双腿皮肤都坏了,她需要植皮来盖住伤口。她有一长串心脏和其他健康问题。
这将是一个痛苦的过程,而且没有办法将这些部位麻木到只在局部麻醉下进行手术。我的工作是找出麻醉药物的最佳组合,让她安全度过手术。她的女儿确信一点镇定剂就足够了。我不是很确定。
“上次你的医生治疗你的腿时,你睡着了吗?”我问病人。“哦,是的,”她说。“完全睡着了。”
“但她没有通,”女儿插嘴说。“她只是有了黄昏。”
异丙酚革新了麻醉护理
虽然“黄昏”不是一个医学术语,但人们通常用它来表示镇静或轻度睡眠,而不是全身麻醉。大多数病人不想醒着,即使他们的手术不需要全身麻醉。他们更喜欢静脉注射“鸡尾酒”,以使他们忘记疼痛和不知道正在发生的任何事情。如今,其主要成分很可能是一种叫做异丙酚的麻醉剂。
异丙酚于1986年进入美国市场,彻底改变了麻醉护理,尽管在迈克尔·杰克逊和琼·里弗斯去世之前,公众对它知之甚少。我们第一次有了一种药物,可以让病人在肠镜检查等不愉快的过程中入睡,并迅速醒来,没有恶心或“宿醉”。
但我们很快就知道异丙酚会引起其他问题。对于老年患者和任何有心脏问题的人来说,异丙酚会使血压降至危险的低水平。它还降低了呼吸的动力。以准确的剂量将异丙酚滴入静脉,以保证病人在手术过程中呼吸顺畅但不移动——这可能是一个真正的挑战。
没有什么神奇的方法来标记一个服用异丙酚的病人越过舒适的镇静和深度昏迷之间的微妙界限。这种情况会迅速发展到病人完全停止呼吸的地步。结果可能是灾难性的。
镇静还是全身麻醉?
那么,异丙酚镇静真的是“镇静”吗?还是说这真的是全身麻醉不受保护的气道无法控制呼吸?没有安全网的全身麻醉?
问题的一部分是对“镇静”这个词的混淆。在使用异丙酚之前,当手术是在局部麻醉和镇静的情况下进行时,外科医生使用局部麻醉来麻醉目标区域,患者接受安定或杜冷丁等药物,帮助他们放松,缓解任何不适。但是病人仍然醒着。这种技术今天被称为“有意识镇静”。
异丙酚镇静则不同。今天,当外科医生说手术可以在“镇静”下进行时,他们假定病人在服用异丙酚后会睡着。对于需要进行不舒服的内窥镜检查的胃肠病学家来说,情况也是如此。可以理解的是,他们希望他们的病人睡着了。很少有病人想要醒着。继续注射异丙酚,每个人都很高兴——大多数时候。
深度镇静和全身麻醉有什么区别?除了语义没什么。如果我的病人失去意识,那我就会全身麻醉。
不再有乙醚或氯仿
但是等待。那难闻的麻醉气体、呼吸管和术后恶心怎么办?他们不总是和"老派的"全身麻醉配合吗?
麻醉学已经从乙醚和氯仿的时代走了很长一段路,它们让每个人都呕吐。像七氟醚和地氟醚这样的现代麻醉气体要舒服得多。在维持正常心脏功能和安全血压方面,它们通常比异丙酚更耐受性好。在手术结束时,它们在呼吸正常的情况下迅速排出体外。
医学已经变得如此专业化,大多数医生没有接受过麻醉学方面的培训,除非他们进入这个领域。许多医生在医学院完成基本的外科轮转后就再也没有踏进过手术室。他们不熟悉今天的操作。即使是“微创”手术通常也需要全身麻醉和呼吸管。一些医生假设——并建议他们的病人——镇静总是比全身麻醉更可取,尽管这是不正确的。
我们没有理由害怕麻醉,但我们有理由尊重它。麻醉技术的最佳选择取决于病人的健康状况和手术类型。
我的85岁的病人吗?我决定使用异丙酚滴注,剂量使她完全失去意识。否则她无法忍受手术。我每两分钟给她量一次血压,用二氧化碳监测器观察她呼出的每一次气,并根据手术刺激水平上下调整异丙酚的剂量。气道设备已经准备好了,以防她的呼吸需要支持。
有了这些预防措施,我的病人手术后活了下来,醒来后一切正常。但我不会把她的麻醉称为"黄昏"
Karen S. Sibert是洛杉矶Cedars-Sinai医学中心麻醉学副教授写点.