我很高兴她问我从未这样做过。
我的第一个鼻胃管是放在一位老妇人患有慢性肝脏疾病。她的病情恶化,逐渐把她的皮肤黄色,她的腹部肿胀,雾蒙蒙的。有一天,我们意识到她在过高窒息风险吞下她的药物。她需要一根塑料管为她去做。
我收集了两副手套,水基润滑剂,胶带,一个注射器,纸巾,一杯水,鼻胃管,放在旁边的托盘表我的病人的床边。然后我去告诉我的高级常驻,我都准备好了,成功是90%的准备,她早一点告诉我,指出是多么容易得到一个动脉坚持卷起的毛巾支持病人的手腕,床在正确的高度,和额外的手套、酒精棉签,纱布在一臂之遥。
我们一起重新进入房间之前,我居住的翻身将感觉。“记住,不要强迫它,”她指示。“你不应该感到阻力。如果你在正确的地方,这将容易。”It’s actually a common lesson when dealing with human anatomy, I thought, remembering back to my surgery rotation where a theme was to dissect along anatomical planes. “Notice how easily it peels away?” my attending surgeon had asked as the resident’s tools glided across the screen, effortlessly pulling strips of fascia from layers of muscle beneath.
我以前在人体模特上练习鼻胃管插入透明的解剖学的明显的优势。我看着油管经过整形病人的鼻孔,通过咽、食道,最后,进入胃。最重要的部分,我的导师曾强调,是得到感觉的过程。与人体模型的平滑度我觉得是精心设计的比赛,这会让我在一个真正的病人。
我把一杯水递给我的病人,她准备来。这将是快速,我说。你可能觉得你的呕吐反射踢,但小口的水和燕子——这将有助于管下去,整个事情将在几秒钟。
她呕吐;粘液滴从她的鼻子,但这是在几秒钟内。与此同时,我觉得路径平滑,缺乏抵抗管到达了目的地。甚至在x射线之前确认管没有意外迂回气管和肺,我与我的成功感到欣慰。
我问病人她是如何,我更高兴听到她的回答是:“不像我预期的那么糟糕。”
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医生通过练习病人医生学习。这已经不是秘密了。过程——和所有的伦理和人际挑战嵌入,并不是一个新话题。我写的之前,我在好公司在这里,在这里,在这里)。对每一个过程你宁愿由一位经验丰富的医生,曾经有一个时候,医生是一个新手。有人是医生第一次,和她的第二个,第三个。这适用于每个医生,每一个过程。
但有一些,不让它的表面我们的谈话。它的问题谁我们练习。
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她是我第一次。但是我没有告诉她。
一个小时前,我已经在同意书。她的侄女重复我所说的额外的强调,当我问她是否理解风险和好处,病人说她。我告诉她,我要做手术,她点了点头。
在实践中,有一个谨慎的平衡在起作用:优先考虑患者安全(第一个)和医生的学习(二)。医学领域固有的斗争,和一个已经克服了很长一段时间。尽管如此,没有共识如何,并没有好的解决方案,满足每一个人。
Atul Gawande,布朗特蕾莎,Sandeep Jauhar表明,通常,我们只是去。我们不明确的谎言;但我们不显式地问。许多人认为没有办法解决。Gawande的话指出,如果我们问,许多病人只会说不。
然而,最受欢迎的通读评论纽约时报的文章表明,病人都不到激动与任何真相扭曲的委员会或遗漏。
所以我们。
无论是医疗文化的隐性课程正在付出沉重代价,或实际实现什么都不会做,如果我们预付100%对我们的专业知识,我认为许多医学界——包括我在内——已经逐渐倾向于就去的心态。我们证明我们的信心正在监督正确,我们是做无害的实现我们的誓言。
我不说谎。但我确实经常采取比我感觉更自信。我发现自己说“我将做手术”,而不是“我可以做这个手术吗?”
大多数病人不问题。不过,其他人则更加警惕。这些你做了多少?你真的知道你在做什么?
我的胃管病人,一位上了年纪的人与慢性肝病和轻度精神fogginess,问这些问题。她知道足够的同意,但不足以质疑我的资格证书。
当时,这似乎是最好的平衡。
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D 31岁女士,拉丁,在劳动。这是她的第一个孩子,给我留下了深刻的印象她看上去多么宁静。通过我们的翻译,她礼貌地回答了我们说的一切,即使她挤眼睛紧闭,握紧她的牙齿在她的收缩。
在那天早上轮,居民注意到我们的新妇产科实习生需要开始做颈单独考试和交付。轮之后,我们渐渐对D女士的房间。居民介绍了实习生,然后把声明方法:“博士。K前会做你的交付和一切。”
D女士笑着说,实习生握了握她的手,说这是很高兴见到她。
在一个小时内,我们的病人不再微笑。我和她开始扩张更快,实习生和居民观察宫颈考试。
作为实习生觉得周围居民的节奏的指示,女士D奉承是痛苦的。这是正常的奉承吗?有这样的事?我不知道。
我也不会说西班牙语。但我不需要翻译时突然她向前冲了出去,喊道“帮助我!”
实习很快就收回了并道歉。她看的,我想知道她在想什么:在学习的过程中变得可以帮助的人,我们有时会造成伤害。
还有一个挥之不去的恐惧在我的潜意识里,我希望我有表达。我们必须练习。但是为什么我们如此容易她的吗?她怀孕将是简单的,但是,所有有吗?毕竟,她不是唯一简单的病人在地板上。
即使在苦难之后,D女士笑着说她知道的为数不多的英语单词:谢谢你,医生。
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现代医学的世界无疑更有保障对脆弱的病人比在过去。我们有一个完整的领域——医学伦理与知情同意等原则,对人的尊重,和自主权,我们有正式的培训和行为准则来帮助我们尊重这些原则。值得庆幸的是,我们有一个道德和法律系统,以防止滥用,我们有最大的尊重病人的自主权决定自己的身体。
但我很怀疑微妙的不公正,阻止不从任何明显的无法同情人类,而是从潜意识的偏见。我想知道关于渗透决策的灰色地带,大小,我们定期。因为大多数我们所做的不是正式的法令,但培养一种文化:我们看到别人表演,开发一个意义上能做些什么,并模仿它。这是“隐性课程”的医疗培训。
当我真的看到我的训练,我的朋友,这些人的生命我们进入最保证的?谁我们已转向外围四世的练习和插入管和排水管?我们什么时候公布,而不是问?额外的步骤更容易被忽略在哪里?与我们少可能解释,和行动?
也许每个病人,在某种程度上。但谁更多?
我意识到答案涉及另一个问题:
谁使它简单的吗?
这是一个非常令人不安的方式思考病人护理。但当时间短、效率需要和必要的练习,我想知道如果我们遵循同样的思路可能使用在程序:我们沿着阻力最小的路径。我们喜欢那些使它简单。
你拥有它,这些往往是那些不说英语。人老了。有困难的学生记忆。那些没有家庭在他们的床边。谁是少数民族。较低的社会经济状态。——对许多可能的原因——不知道问。
这些心理捷径影响不仅仅是同意。不容易回答的问题。更容易走出房间。它更容易想做就做因为这将是如此之快。更容易说话的人,而不是真正地倾听。
最近我发现自己在另一边,站在一个时刻之间的医疗团队和自己的家庭成员。我家人把我介绍后,有一个明显的相互作用的性质的转变。由于我在医学领域,有一个尊重-混合了犹豫的医疗团队也许是自信的,因为他们可能是。
我真的不能想象一个医科学生练习在我的家人。我也无法想象任何人忽视我们的关切。因为,他们必须通过我。突然,故意不信,我是一个非常高的道路阻力。
我想大多数,如果不是全部,这些差异在护理的潜意识。和我不想框架是一些医生与病人的动态,这将是医学与目标背道而驰的。
但是我们已经到达了一个点,世界上许多不公正将潜意识的偏见,这还不让他们更真实。
隐藏的图像我们喜欢撑起自己,它只是使他们难以战斗。
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当我指导鼻胃管进入病人的胃,这句话我的居民穿过我的脑海里。你不应该感到阻力。如果你在正确的地方,这将是容易的。
这可能是正确的心态在做程序。但最好的建议做程序不一定是最好的建议的台阶。
有时,阻力最小的路径并不是最好的路径。有时,一点不舒服可以是一件好事。它可以帮助我们想做出选择,更关键的是,实际上是好的,而不是那些保持自己的形象好。
我们都觉得有点难。我们都可以做一点更好。
Ilana Yurkiewicz是一个医学学生博客非官方的预后。