最近在《纽约时报》(New York Times)上,伊泽基尔·伊曼纽尔(Ezekiel Emanuel)博士建议,今年的决心可能是放弃一年一度的体检仪式。他的专栏标题是这样的,也许是某个编辑为了最大限度地发挥油嘴滑舌和挑衅的效果而选的:忽略年度体检.”
但请允许我建议你现在不要承诺这一点。每年的体检需要更多的检查,作为起诉之后的辩护。
伊曼纽尔医生是一位知识渊博、深思熟虑的消息来源,即使在代表公共卫生的时候,他也可靠地站在病人一边。因此,他是一位能干而又理智的检察官。他的案例建立在相当多的先例之上,即Cochrane协作组和美国预防服务工作组提出(或不提出)的意见。前者是一个非营利性的研究团体,致力于产生和传播重要的生物医学主题的系统评论。后者是一个受政府委托的专家小组,专门为疾病预防领域的所有事项提供严格的循证指南。
正如伊曼纽尔博士所谴责的那样,这些权威机构中的第一个已经猛烈抨击了年度体检。具体来说,Cochrane协作发现正如伊曼纽尔博士指出的那样,在随机试验中进行年度体检没有任何好处。究竟是谁愿意被随机分配接受或避免多年的体检,目前尚不清楚,但值得深思;这是随机试验参与者与一般人群相比的一般做法。尽管如此,与发病率或死亡率相关的年度体检并没有任何好处,过度诊断和过度治疗也可能造成伤害。
这些权威机构中的第二个,USPSTF,我想,可能会被引为消极反对。到目前为止,他们根本没有对年度体检进行评估,因此没有提出任何为其辩护的建议。他们的加拿大外交部长和科克伦一样,反对
控方就此打住,让被告的处境显得黯淡。
反对年度体检的理由是基于数据驱动的对其结果的详细审查。这种情况是合理的。例行的年度检查不太可能发现一些其他神秘的病理。想想看,在一个看似健康的人进行常规检查时,通过一系列常规实验室测试,发现某种原本意想不到的疾病的可能性。这家企业让买彩票看起来像是负责任的投资。
此外,我相当怀疑医学培训是否需要知道,通过轻拍一个神经系统完好的人的髌骨肌腱来发现潜伏的神经系统疾病的机会,这个人可以管理家庭和事业,以正常的步态走进检查室——使零看起来像一个很大的数字。这些都是例行检查中明显的错误。他们无可辩驳。
但还是有辩护的理由。这与反驳答案无关,而是与质疑问题有关。
当我们真的得了重病时,有一个认识的医生在凌晨3点接到电话,要么出现在急诊室,要么至少指导做出决定,这有什么好处?这很难衡量,据我所知也没有被衡量过,但肯定不是零。
以每年体检为借口,或许对一个显然健康的人来说,体检是唯一的借口,这种信息交换的价值是什么?
同样是这些权威,Cochrane和Task Force,已经清楚地发现支持由临床医生提出的戒烟建议。一个从不去看医生的吸烟者什么时候能得到这样的咨询?他们发现饮食和体重管理咨询也有好处,至少在特定的情况下是这样;同样的问题也存在。
更有力的证据和更有力的专家意见支持血压监测、胆固醇监测、各种癌症筛查和某些免疫接种。最直接的问题是:如果健康人都不体检,什么时候这些问题才能在健康人身上得到解决?相关的,也许更重要的问题是:如果人们从来没有得到他们真正了解和信任的临床医生的建议,他们会做这些事情吗?就我所知,对于那些被高度推荐的、无可辩驳的、以证据为基础的预防服务,信任或医患关系中不可估量的因素在多大程度上是未被评估和未知的。
例如,如果医生每年的提醒是某人戒烟的原因之一,那么由于这种接触,这不会在任何电子表格上显示为病理识别。相反,在一些电子表格上,可能已经诊断出肺气肿或肺癌的地方,会出现空白。有时候,你找不到的东西才是最重要的。事实上,在我的领域——预防医学——这总是正确的。我们的成功是用那些没有发生的事情来衡量的。
每年一次的体检可能是健康人唯一一次真正的生活方式咨询机会。它可能,至少偶尔,是一个人多年来保持健康的部分甚至大部分原因。但同样,这些数据不会显示出对年度考试有利。它只会增加缺失数据的数量——一个不好的结果,不会因为难以察觉的原因而发生。
如果反对年度体检的理由是,在任何给定的时间里,它在寻找神秘的和不太可能的病理方面表现不佳,那么它就是有罪的。但如果事实是,随着时间的推移,通过各种间接的因果途径,世界杯欧洲预选赛积分榜它对预防病理没有任何贡献,那么这个案子就会因为缺乏证据而败诉。我们知道年度体检在某些方面是没有帮助和效率低下的。我们不知道放弃它会带来什么危害。
那么我认为,油嘴滑舌的解雇是被误导的。相反,在所有相关问题都没有答案的情况下,最安全、最有希望的选择是优化年度考试,而不是放弃它。没有必要进行一系列敷衍了事的程序或低得离谱的实验室测试。但是这些可以被替换为生活实践以及使用相关预防服务;有时间针对性,定制生活方式咨询;关注病人的所思所想,建立一种现代循证医学可能很少关注的东西:人际关系。一个基本人类连接.
就像之前的其他人一样,伊曼纽尔博士指责每年的病理检查在特定的时间里没有找到不必要的和可预见的病理检查。但反过来,他们可能没有考虑到,每年的医生/病人联系的重申本身可能是一种防御,也是某些病理没有被及时发现的部分原因。
我们不能肯定,但这就是我的观点。这个案子还没有结案,因为我们最多只能回答迄今为止提出的问题。
明年见?
大卫·l·卡茨是建国导演,耶鲁-格里芬预防研究中心.他是《疾病预防:关于什么使我们健康的非凡真相.