切斯利·苏伦伯格的故事——“哈德逊河上的奇迹“飞行员,是一个现代美国传奇。我已经知道伯格机长在过去的几年里,他是一个温暖、关怀、体贴的人看到后他的壮举,一个机会来促进安全在许多行业,包括卫生保健。
在我继续我为我即将到来的一系列访谈的书,数字医生:希望、炒作和伤害在医学计算机时代的黎明,以下是我摘录的萨伦伯格采访时,在他的房子在旧金山东湾,2014年5月12日。
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鲍勃韦希特尔:人们是怎么看待自动化在早期的航空?
萨伦伯格苏伦伯格:航空自动化成为可能时,人们认为,“我们可以消除人为错误通过自动化的一切。“我们了解到自动化并不能消除错误。相反,它改变了错误的性质,和可能的新类型的错误。驾驶舱自动化的悖论是,它可以降低飞行员的工作负载在飞行阶段的工作量已经很低,它可以增加负荷时已经很高。
如果你在长途飞行的巡航部分,可能是飞机飞行程序指定的垂直和水平路径数小时没有太多干预。将飞行员与监控的作用,人类是不擅长的东西。见证TSA安全人员,筛选无数乘客寻找一次在数以千计的威胁。人类是比显示器更好的实干家。
技术的另一个问题是,至少在目前,它只能管理已经预见到,它的编程。所以技术的缺点之一是,它有一个很难处理“黑天鹅”事件,就像我们的航班。
BW:为什么电脑所以在航空和平庸的卫生保健?
SS:我认为有很多原因。首先我们历史悠久的安全是我们的最高优先级。从一开始,我们已经知道,航空是一种固有的高风险事业。在媒体时代,我们都看到巨大的橙色的视频与喷气燃料爆炸火球。这给了我们一种紧迫感。
第二部分是我们采取系统的方法。我们从端到端。我们看连通性,我们做的所有事情,相关性的系统和飞机,人类系统、技术系统和空中交通控制系统。所以我们必须绝对掌握机器,所有的系统,乘客,环境条件…所有的同时,不断。2022年卡塔尔世界杯积分榜
第三,我们有这个内容的正式流程,根源分析,使得关于事实的发现,原因和因素,提出建议,改进系统的设计、政策、程序、培训、人类的性能和标准。这是一个自我纠错机制。
BW:在早期的航空、有总体哲学关于人与机器之间的关系?
学生:是的。飞行员绝对应该了解一切在他或她的飞机,并最终能够影响结果,改变它,控制它。
BW:所以飞行员负责吗?
SS:总负责。
我问是否有另一个阵营在航空——那些相信技术可以,而且应该,这架飞机。
SS:空客是,现在仍然是,不同比波音的自动化哲学。空客倾向于接受让飞机做很多事情,波音公司的哲学是飞行员在哪里,应该控制在每一个过程的一部分。例如,空客将在数字飞行控制系统硬限制的法律,电子控制的法律禁止飞行员超过一定的限制或减缓飞机能飞多快,怎么可能急剧银行,多少度可以倾斜的角度从水平或提高翼鼻子以上水平。而波音公司的方法,有罕见的场合,以避免碰撞与另一架飞机或撞到地上,你需要拉比飞行控制系统可能允许的。我倾向于让飞行员直接和完全控制飞机。的缺点是每个飞行员都训练有素,经验丰富,有一个深刻的理解飞机和它们是如何工作的。
BW:但你有过这样的经历,因为你整个职业生涯之前,所有这些技术。一个年轻人如何得到的?我们如何防止侵蚀的技能随着技术变得更好吗?
SS:当我们使用技术越来越多,我们鼓励通过航空公司因为它是如此有效,那么我们感觉它几乎万无一失。,因为我们没有做太多人工操作的飞机,我们对自己的能力失去信心,手动控制飞机以及自动化。有时使得一些飞行员不愿迅速和有效地干预当他们看到事情错误或者当自动化不是做他们期望什么。
BW:手动解决办法迫使他们飞更多的时间吗?
学生:是的。我们设计我们的系统要求参与。我们不能设计一个系统,所以放手,我们只需要坐在那里,看着它14个小时。不上班。
另一个问题是,我们的系统应该提供更多的选择而不是全有或全无。我已经提出一个点菜菜单,水平增加或减少的技术可以使用。唯一的问题我们必须问自己是什么级别的技术是最适合这个阶段的飞行。答案是让我们参与并意识到,能够迅速和有效地干预,也使我们的工作既不太高也不太低。
我们求助于2009年1月15日,萨伦伯格一天安全地空客A320飞机降落在哈德逊河,在几分钟内的鸟击禁用这两个飞机的引擎。
SS:发生了什么事对我们是一个非常罕见的事件。之后,它发生在我的职业生涯晚期,我已经29年的飞行员,21岁的队长。在那个时候,42年的飞行,我从未经历过的失败中飞行甚至是单引擎。这就是我们推进技术是可靠的。在所有的时候,我从来没有在一个情况下,我怀疑飞行的结果。我从未受到挑战的情况下,我不认为我可以处理。
BW:有一个奇怪的大脑的一部分,说,“我希望这样会发生什么,因为我已经训练了我的整个人生”?
学生:没有。
BW:那是太疯狂了?
学生:不,它不是,因为它发生在战斗中。我曾在越战时期,但我从来没有在战斗中。我总是在想如果我是挑战。我认为这只是自然想知道当你训练:我会有足够的勇气吗?我会成为弹性足够了吗?我会成为一个足够好的领导者吗?我是足够聪明,足够强大来完成任务,让我负责的人安全吗?我准备不知道这个问题的答案。但我总是想知道它。
但在世界航空公司,这是不一样的。我们的工作是使它平静的和可预测的。我们让它看起来容易。我们这么努力工作计划和预测,选择每一个行动。
所以这个航班,起飞后100秒,我看见鸟儿前大约两秒我们打击他们。在这一点上我们旅行在316英尺每秒,和没有足够的时间或距离回旋余地喷气式飞机远离他们。就像希区柯克的电影。我看到鸟儿填补挡风玻璃,我可以听到重击和砰砰声击杀他们。和鸟类进入中心的喷气发动机,开始伤害他们,我听到可怕的声音我从未听过的,严重的振动,然后在几秒钟内,燃烧的气味进入机舱。
我们有一个很大的优势,没有歧义。我知道原因是什么,这意味着什么,这意味着什么,我知道这将是这样一个常规的职业后,一生的挑战。然而,正是这样一个突然的冲击,惊吓因素是巨大的。我能感觉到我的血压飙升,脉冲峰值、知觉领域狭窄。真的很分散,略微衰弱。绝对干扰我的认知过程。没有离开我的能力做数学的高度和距离。
我要做三件事,回想起来,与众不同。首先,我必须从某处鼓起在我这专业的平静,真的一点都不平静。这意味着有学科划分,专注于手头的任务,尽管压力。
第二,即使我们从来没有训练,因为我有这样一个定义良好的范例在我脑海中关于如何解决任何航空紧急,我能够实施范例在这种情况下,把它变成一个问题,我可以解决。
最后,因为极端的工作量和时间压力我知道我没有时间做我需要做的事情。我选择做最重要的事情,试着做他们非常、非常好。我严于律己,忽略一切,我没有时间去做。平静自己,制定明确的重点,管理工作量,卸载…这些都是关键。
BW:你做了所有的有意识的,如:“这里都是可以做的事情,但以下是六个,我该怎么办?“还是本能吗?
SS:我会说我能够快速合成一生的培训和经验和直观地理解,这是我需要的方法。这部分是由于我的军事飞行训练,从一个战斗机飞行员。这都是非常直观的。飞的飞机。做出正确的选择。选择最好的地方降落。这样的过程。
但我立刻两个非常具体的东西,我记得从双重引擎熄火清单。我打开发动机点火,发动机是否可以恢复推力,他们会。我开始我们的飞机辅助动力单元,这是一个小型喷气发动机,小型涡轮机,有自己的发电机。在空客这样的电子控制的飞机,这是特别重要的有一个不间断的电力供应,因为飞机没有机械、电线和滑轮连接之间的飞行控制杆或轮在驾驶舱和飞行控制表面的翅膀和尾巴。而不是飞行员的输入是解释和由飞行控制计算机,它发送电脉冲驱动器移动翅膀和尾巴的飞行控制面。这需要电动和液压动力。
没有这种力量,我们的系统,我们的信息显示就会退化。和权力还允许我们保持完整所有的飞行包线保护,这使我们获得速度过快或过慢或过快银行。
当我们前往水,我是一个控制飞机,但我的大副,杰夫斯基尔斯,是监控飞机的性能和性能。我没有时间告诉他如何帮助我。着陆前他直观地明白,他需要帮助我判断我们的高度。所以他停止使用清单重新推力从原来是不可挽回的损害引擎,和他开始叫我高度,空速。你200英尺,100…这些东西。甚至如果我低估了高度的几分之一秒,我可能已经提高了鼻子过早,太慢了,失去了电梯,然后扔在困难。如果我等待太长时间我们会先打鼻子太快和太大的下降速度可能非常糟糕。
虽然我不是在最低速度空客飞行控制保护将会阻止我进一步提高鼻子无论我多么努力,有一个鲜为人知的空客软件-没有飞行员,没有航空公司知道,只有少数空客工程师知道剩下的一点——这使我获得最大的机翼的空气动力性能。这是在调查中发现的很晚。
BW:你不认为吗?
学生:嗯,我不确定。
BW:你有其他的事情在你的脑海中。
学生:我不确定。但是最后我不允许的最大角机翼可以产生升力。然而,即使我撤回,指挥满鼻子旁边的棍子,飞行控制计算机使我获得更多的性能。这是研究人员讨论。
BW:有趣的是,你谈到如何很高兴你在这个自动化的信封的保护。我可能已经猜到,你会想要在那一刻完全巡航控制和完全控制自己吗?
SS:嗯,它不是巡航控制。自动化对我没有定义的路径飞行。但它把护栏。所以它让我犯了一个严重错误。它使我从飞机失速。
BW:所以你是开心的,在那一刻吗?
SS:不是我有意识地思考,但这是一件好事飞机全部投入运行。但事实证明,因为这个鲜为人知的方面的飞行控制系统,我们触及一些比我们会有我们能够得到最后一点升力翼之前我们降落。NTSB建议航空公司飞行员讲授此功能,因为我们不知道。
我问萨利什么教训他画了人与机器之间的关系从哈德逊着陆?
学生:我不认为有任何方式,技术可以做我们做的那一天。绝对不可能。
BW:你不能想象未来的工程师们已经建成“两个引擎失败”模式和技术感知X和Y,并开始做吗?
SS:我认为是可能的,但是,没有考虑整个转移的决定。关于你的飞行路径相交地球表面208秒。有人必须预期这个特定的情况下,这个特殊的黑天鹅事件和编程。
从理论上讲,也许技术可以做一些这样的事情。但处理整个事情从开始到结束需要大量的创新,很多,它要求我们把所有我们已经学了的东西,以一种新的方式适应它,应用它解决问题我们从未预期和从来没有训练了,第一次就把事情做对。208秒。
BW:我不禁认为技术是风险最高的一件事,这似乎令人难以置信,一个年轻的飞行员今天将你的技能和本能,因为他们在这样一个不同的环境中长大的。
SS:这是另一个巨大的挑战,我们必须找到一个方法来传递这一制度知识。而不仅仅是什么,但也为什么。你看到我这一代的飞行员,特别是那些想飞自五岁,我们就不能得到足够的。我们不能足够了解我们的职业的历史,对历史事故,为什么我们做我们做的事。因为几乎每一个过程,几乎每一条规则的联邦航空规则手册,几乎所有知识我们都是因为某人,某地死亡。通常很多人做到了。所以我们学会了这些重要的教训代价大,随便买了血。我们不敢忘记,不得不重新学习。
萨伦伯格然后讨论1989年着陆联合航空232号航班之后,在爱荷华州苏城的灾难性的引擎故障,切断了所有的dc - 10的液压系统,使飞机的飞行控制系统彻底瘫痪。飞行员名叫艾尔·海恩斯和他的船员奇迹般地唤起使用微分推力控制系统的飞机足够拯救185 297人。
学生:我记得有无线电通信与帕特里克Harten来回,空中交通控制器。我对帕特里克说,“我不确定我们可以做任何跑道。我们可能会在哈德逊。“那一刻,我在想,这就像艾尔·海恩斯说,当空中交通控制器在苏城说- - - - - -
BW:苏城真的滑过你的头脑在那一刻吗?
SS:是的,我想飞行,因为一度接近苏城机场,控制器想给你最大的自由裁量权可以解决问题的任何方式你认为是可能的。有多个不同方向的跑道方向在苏城。控制器对海恩斯说,“你明显降落在跑道上。”在这一点上,飞机的控制仍然是如此脆弱,艾尔说,几乎笑了,“你想要特定的,使它成为一个跑道,嗯?”,认为Al的评论——闪过我的脑海。
所以,是的,我们必须通过知识。
鲍勃韦希特尔是一个医学教授,加州大学,旧金山。他创造了“hospitalist”一词,是全国领先的专家医疗质量和病人安全。他的作者理解病人的安全,第二版和数字医生:希望、炒作和伤害在医学数字时代的黎明。他博客韦希特尔的世界,这篇文章最初发表。