有一天我开车去上班,收音机里播了一则关于国会对最新的乳腺癌筛查建议的反应美国预防服务特别工作组(USPSTF)。
这是背景。USPSTF在2009年底发布了在不同年龄组使用筛查性乳房x光检查的建议。对于40 - 50岁的女性,该小组得出结论:“目前的证据不足以评估临床乳房检查(CBE)对40岁或40岁以上女性的额外益处和危害。”换句话说,他们不建议年轻人群做两年一次的乳房x光检查——他们对50到74岁的女性做了这种检查。这引发了猛烈的批评,称年轻女性将“被拒绝”进行乳房x光检查,国会在《平价医疗法案》(Affordable Care Act)中写道,“交换”(奥巴马医改)保险计划覆盖40岁以上女性的定期乳房x光检查。
快进到现在。
USPSTF已经发布了关于乳房x光检查的新建议草案征求意见。再次强调,对于40岁至49岁的女性,并没有全面的定期筛查建议。相反,该文件包含以下声明:“对50岁之前的女性进行乳房x光检查的决定应该由个人决定。那些更看重潜在好处而不是潜在危害的女性,可以选择在40岁到49岁之间开始两年一次的筛查。”
这让我想起了我的车。当我听到关于对年轻女性进行常规筛查仍然缺乏支持的领导时,我想,“好吧,它来了。”然后它来了。
接下来并没有讨论筛查的风险和好处,也没有讨论这些风险和好处如何随着疾病的流行(因此也没有讨论接受检查的妇女的年龄)而变化,也没有讨论小组综合医学证据以形成建议基础的过程,甚至也没有讨论建议本身的细节,因为这些建议的细节比报告的要微妙得多。
相反,我们采访了一位40多岁的女性,她在乳房x光检查中发现了乳腺癌。不仅仅是患有早期乳腺癌的女性,还包括国会议员。她讲述了自己的经历,然后——仅仅基于自己的经历——继续谴责这些建议,并发誓要保护早期乳房x光检查的保险覆盖范围,她说这可能会再次受到威胁。抛开科学,加入趣闻轶事。
遗憾的是,记者进一步完全忽略了一点,即USPSTF不建议反对对年轻女性进行乳房x光检查。相反,该小组指出,“筛查性乳房x光检查对40至49岁的女性可能会降低死于乳腺癌的风险,但避免的死亡人数要比老年女性少得多,而且假阳性检测和不必要的活组织检查的数量更多。”
除了一些粗鄙的报道,更深层次的问题是,考虑乳腺癌筛查需要你在头脑中同时记住以下两个事实:
- 一些人将从在无症状人群中进行的筛查测试中受益,即使疾病的患病率很低。
- 表述一不是筛查的理由。
当然,任何筛查策略的效用都假设,无论筛查的是什么,都可以通过早期治疗来改善患者的预后。如果发现的东西不会影响治疗,找它就没有意义了。
为什么像国会女议员那样的轶事“拯救”不应该被用来证明在所有人群中进行筛查的正当性,因为它忽略了教育贝叶斯博士.贝叶斯定理表明,即使是一种高度敏感和特异性的检测,如果应用于疾病患病率低的人群,也会导致假阳性比真阳性多得多,而且疾病患病率越低,假阳性与真阳性的比率就越高。
这是另一种看待它的方式。没有人建议青少年应该做乳房x光检查,因为基于这些年轻女性乳腺癌的患病率极低,任何“阳性”的乳房x光检查极有可能是假阳性,而不是真实疾病的迹象。这些假阳性会产生真正的后果——进一步的检测、活组织检查、治疗等等,所有这些都有它们自己的负面后果。
另一方面,60多岁的妇女的患病率要高得多,因此假阳性与真阳性的比率要低得多。一位62岁的老人的乳房x光检查异常比她19岁的侄女的乳房x光检查异常更有可能是乳腺癌的指标。这就是为什么筛查老年妇女是有意义的。USPSTF所做的基本上是说对于40多岁的女性来说,结果是介于两者之间的。虽然没有筛查青少年那么疯狂,但也没有筛查老年女性那么有帮助。
我觉得很有道理。
艾拉·纳什是一位心脏病专家,她的博客是听诊.
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