想象你正在寻求大手术,医院的同意书包含声明这个惊喜,你被要求初始:“我明白这外科医生和医院没有执行这个过程在过去的12个月。因此,我接受的并发症甚至死亡的风险更大。”
很难相信你会签署形式和推进手术。
然而,一些病人的决定时无意中使高风险手术,外科医生同意执行他们的经验不足,或在医院一般不做。几十年来,证据表明,死亡率较低,和结果是更好的,当你寻求某些程序团队提供更多的练习去做医生和医院。然而,复杂的手术如胰腺和食管切除术都是经常在医院,可能没有或前一年。
最近在美国新闻与世界报道》的文章强调了这种体积和结果之间的联系,关注五个常见的程序和条件。2022年卡塔尔世界杯积分榜例如,多达11000人的生命的医疗保险病人可能是保存在2010年和2012年之间如果患者接受治疗的第五医院而不是五年来最低。
量的差异和结果是惊人的。例如,少量医院执行每年约35髋关节置换和死亡率比预期高出48%,据美国新闻。大医院,另一方面,表现430髋关节置换,死亡率比预期低15%。
没有人做过任何关于这个问题——而不是医院,外科医生或监管机构如联合委员会或医疗保险和医疗补助服务中心。但最近,三个卫生保健系统的领导人——Dartmouth-Hitchcock医疗中心,密歇根大学健康系统和约翰霍普金斯医学——宣布,我们计划采取行动。我们选择10高风险程序体积和死亡率之间的联系是最强,决定我们不会执行他们如果医院没有达到一定的阈值。同样的,我们不会允许外科医生做这些手术,除非他们每年都进行了最小数量的他们。
这些保守的阈值,将医院和外科医生在最低的第五卷的过程。然而,这样做对于这些十程序就会每年挽救1300人的生命,据达特茅斯手术结果的分析专家约翰·博克梅厄。
毫无疑问,手术很复杂,需要熟练的协调团队在手术室,回收装置、重症监护室等。我们不能降低手术质量的人拿着手术刀或医院的名字。但我们也不能忽视的证据告诉我们会议的重要性最小卷对某些程序。
一个艰难的路
系统,每个医院的椅子手术部门和部门领导的每种类型的手术的外科医生都认为这需要发生变化。你会认为我们可以使它如此,但是我们不能。有一个问题:我们需要投票我们医院的医生。
规定由CMS和联合委员会给医院的医务人员的权力限制医生等会议一定体积的要求。这些规则要求医生是自治的,这意味着每个医院希望采用这些标准,椅子的手术必须建议医疗执行委员会-医院的医生领导必须投票批准这一变化。这个过程需要重复在每一个国家的超过5000家医院。(一个例外:医院领导可以决定他们的设备将不会执行某些选择性程序在任何情况下,在这种情况下不需要医生批准)。
一方面,让医生自我管理是明智的。尊重他们的独特的知识领域。事实上,当我讨论这些阈值与外科医生和其他医生,他们发现了重要的细微差别,必须包括在计划中。例如,我们必须让新的外科医生通过他们指导住宿。也许我们可以应用的手术做下导师向会议最低病例数。我们必须占手术的外科医生进行大量多年然后接受为期一年的休假。
然而另一方面,单纯依赖医生委员会警察自己充其量长,缓慢而不确定的过程。的证据强有力的volume-outcome关系自1979年以来已经存在,但一些医生明确反对任何限制的做法。进一步说,它可能是在医生和医院的经济利益继续做这些高收益过程。这些因素降低医疗执行委员会将批准新规则的可能性。也许我们需要一个平衡的方法,企业卫生系统创建政策卷阈值获得权力在他们医院,和医院的领导人可以支持政策,减少风险的病人。
医院领导者追求这些卷阈值应该仔细和谨慎。他们应该储备等约束的过程中病人的好处是最强的证据。他们应该工作协作与医务人员在这些政策,积极寻求识别和减轻任何意想不到的后果。
我们才能期望医院和医生的地方限制自己呢?如果我们怀疑,另一种是CMS或联合委员会要求医院对高风险程序的最小体积的阈值,当证据支持它。这样的举动有先例:没有获得CMS,医院可以进行器官移植的批准。
受害者常常被不知名的
我看过这场革命的必要性。几年前我照顾”夫人。K,”一位上了年纪的病人被转移到约翰霍普金斯后食道癌切除术在附近的一个医院,最终死亡。手术已经非常错的,她没有告知医院执行一个食管切除术。
如果你认为这是一种罕见的发生,再想想。超越集团的年度医院调查三分之一的医院在2013年报告说,他们提供了选择性食管切除术执行一个或两个。这是怀疑这些医院的病人被告知,他们冒险。只有10%的医院20或更多食管切除术-管理员阈值,我们三个卫生系统宣布他们将采用这个过程。而超越调查的受访者是自我选择的组,约占三分之一的美国医院,这些数字暗示了这个问题的严重程度。
这个问题引出了一个一致的挑战时,患者安全。即使成千上万的人可能死一次,独自一人在医院,它变得更少的注意力从公众和政策制定者比小火车事故的死亡人数,采矿事故或有缺陷的汽车零部件。当这些悲剧发生时,他们立即获得国会和公众的关注,措施的实施结果。扭曲的金属会更多的关注比扭曲的身体,似乎。
也许这是因为,与K夫人的情况下,我们并不总是亲眼目睹当病人可以表现更好,如果他们去大医院手续。据统计,少量提供者有更高的死亡率,更多的并发症和更高的再入院率。但是因为这些供应商有如此少的情况下,它可能是几年前他们得到一个稳定的估计设备的死亡率和并发症发生率——如果他们想要的话。
它不重要。是时候,这些经常不知名的受害者得到相同的公愤和决策者的关注其他原因可预防的伤害。
彼得·普罗诺沃斯特是一个麻醉师和导演,阿姆斯特朗研究所病人安全和质量。他的博客声音的安全,这篇文章最初发表。
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