Atul Gawande博士是美国外科医生和公共卫生非凡的。他是这个世纪最成功的医生的作者之一,他经常为《纽约客》写道。他最近文章讨论不必要的卫生保健,正如预期的那样,一个好的阅读。
我赞赏葛文德博士对推进医学的热情。是的,有通用的协议,我们需要更好的在美国提供高质量低成本的医疗保健。只是仍然存在分歧,我们最大的障碍是什么,应该如何克服它们。
葛文德博士我同意一些事情,但是读完他最近的评论文章,我必须提醒你一些医疗错误中找到它。
“少即是多”的悖论
葛文德博士是正确的,我们已经浪费在医学。没有人怀疑,你可以消除一些边缘和获得更多的卫生保健资源的最佳使用。但是,为了证明自己,而“多汁”一点医学“过度”,他失望地让一些不准确的陈述医疗测试。
葛文德博士在他的文章中,心电图(也称为一个心电图或心电图)提供“没有有用的信息”的病人没有症状。他是错的。
这种非侵入性的测试,成本18美元在我的办公室,拯救生命,它在那些从未经历过任何症状。你看,当你专注于真正的人类医学与真实姓名,你别忘了,对许多人来说,他们的第一个症状是死亡。在无症状的人,这就是为什么ecg保存生活。
但我没有写这个正确葛文德博士关于测试一个小点,他甚至没有在他的专业监督。我写这个是因为葛文德博士的评论暗示一个更大的错误。事实上,葛文德博士只是之一使徒医学现在已经混相信个人的医疗护理必须始终纠缠在一起公共卫生。让我解释一下。
强大的球员在医学不希望你知道ecg或乳房x光检查拯救生命。他们想让你相信,往往是越少越好。他们喜欢,你应该只做个人在医学上什么最适合整个团队从他们的角度来看。他们是错误的。
公共卫生并不总是个人医疗的同义词。,如果你是一个人,你要理解这一点,因为这些强大的球员,从你的保险公司对我们的政府,你宁愿被视为一些数量,而不是别人。
例如,葛文德博士提到的82岁的病人被发现有严重的堵塞动脉的脖子上。葛文德博士告诉我们,一个团队医生不必要进行手术的患者的颈动脉,导致病人中风具有破坏性的。
葛文德博士称,病人的中风的风险过程中是15%。然后,葛文德博士解释说,一个成功的手术修复动脉会导致中风的风险可降低1%每年超过其余的病人的生命。使用这些计算,82岁的病人需要再活15年之前程序的利益会大于其风险。从这些信息,葛文德博士得出结论,我们有“流行病不必要的关心在美国。”
我可以葛文德博士的模糊数学和风险评分后计算,但我,甚至不需要做那些我的观点。葛文德博士的问题假设在于他认为人口健康(即有利于集团)是医疗护理质量的唯一途径。
我甚至可以使用示例,葛文德博士给我们。这个82岁的家伙已经是现代医疗程序的一个奇迹。病人没有他们甚至不会活着。葛文德博士强调,这个病人接受主动脉瘤修复在65岁时,心脏起搏器安置在74岁时,和肾脏透析自79岁每周3天。
如果一个团队的使徒告诉这个病人,享年65岁,“少即是多”,他不应该考虑动脉瘤修复吗?如果他们在年龄74岁的告诉他,他不应该得到一个起搏器吗?事实上,如果你相信只有在人口健康,你会放弃这个病人很久以前,因为这是统计数据可能会告诉你做什么。
哦,让我们来谈谈这个病人的手术undwerwent这些动脉在他的脖子上。人口健康告诉你有一个完美的记录行所谓的中风风险随着时间的推移,但个人健康往往没有注意这一点。人口健康声称的潜力中风以一些统计的速度向上或向下的趋势,但个人健康经常是受这种统计莫名其妙。
你看,事实是,每一年,你有中风或不。这意味着对个人,中风是持平在0%,直到你有一个事件。然后,它立即去100%。毫无逐渐倾斜的线,你等与其他一些逐渐倾斜的线相交,这样你就可以知道该做什么。当你处理个人、你是处理各种事件的爆发,这不是一样的人口的健康。您应该使用人口健康作为一个工具来指导你,绝对不是唯一的工具来确定是否一个人的护理质量。
葛文德博士知道这些事情,这就是为什么我受到他的角度。病人的中风可能发生在第一天,一天一万,要么一无所有。而且,没有水晶球。事实上,这是因为医学是如此复杂,我宁愿把我的信仰在团队的医生,而不是一堆使徒骄傲说教“少即是多”。
卓越医疗中心
葛文德博士在他的文章中,演示了一个偏袒大“卓越中心。”他强调,这些中心提供负担得起的高质量的卫生保健的最佳装备。别误会我,我明白他的观点。我只是想指出,葛文德博士的披露是他在其中一个卓越中心工作。事实上,我也工作了,因此,我将展示给你一个更加平衡的视角。
对于每个案例,葛文德博士给了你一个病人有一个神奇的经验在一家大型设施有了所谓的“高质量”系统,我将向您展示一个病人和误导迷路在同样的系统。我称之为范式丢失的责任,这些中心的卓越历史上被它困扰。
大型系统有责任,但责任往往比病人更针对实际系统。史密斯先生,一位76岁的评估在一个卓越中心,因为他心里血管完全阻塞。中心推荐他做整形手术的人,试着修复它。不幸的是,不仅是手术成功,但史密斯先生得了中风。
当一个不良医学事件发生时,即使这是一个理解潜在的并发症,你,作为医生,感觉糟透了。外科医生对史密斯先生的过程也有同感。但是,这就是失去了责任的范式开始成形。
后,史密斯先生的失败过程由一个医生,史密斯先生被承认不同的医生团队照顾在重症监护室(ICU)。两天后,这ICU小组再次变化,随着新医生取代旧的医生团队服务。当病人被转移到医院地板,另一组的人,等等,,同样的事情发生在病人在诊所。
你看,系统确实像上面那样茁壮成长,从来没有一个人是真正负责照顾你。事实上,和史密斯先生的案例中,最初的外科医生与病人的中风甚至从未有过再次见到史密斯先生。这是一个问题。
不要误解我的评论,因为我不告诉你,以避免卓越中心。我只是指出,他们经常与病人问责固有问题。他们不是“这里”葛文德博士解决医疗危机。这样的系统实际上失败我们没人当“巴克”停止。事实上,我强烈挑战所有卓越中心更加意识到这固有的问题,努力克服它。
关于医生的商人和商界女性的神话
赢得公众舆论并不困难。首先,你告诉人们他们应该担心什么。然后,你解释谁是罪魁祸首。葛文德博士使用这一策略时他的文章引用了“改革”的心脏外科医生:“我们拐错了弯(医学)当医生已不再是医生,成为商人。”
Gawande的话希望你相信医学博士了跟踪当医生成为商人,而不是医生。他就大错特错了。这个问题不是商人或商人。问题是一些可怕的男人和可怕的女人。
人类最大的努力发生一次又一次的创新业务与“爱、服务和护理”模式(见乔恩·戈登的书)。这个问题不是业务。问题是那些运行一些骗子。
六年前,葛文德博士暴露医疗提供者在麦卡伦,德克萨斯州,欺诈活动,我赞赏这种类型的新闻。骗子应该被抓,因为他们对我们其余的人把事情搞砸。但是,我们不会提前针对医生的企业。我们不能解决的事情通过思考我们可以构建系统免受骗子。你把针的方式是通过设计卫生保健系统工作的好人。你通过使他们提高的东西。然后,你去雇一个“警察”的骗子。
声称平均医生不是自然驱动向提供优质保健是一个可怜的不真实的陈述。当你暗示医生故意提高响尾蛇,这样他们就可以杀死更多的人,收集赏金,你是不靠谱。我甚至不知道为什么葛文德博士写这些东西。构建系统的良性的野心,不是骗子的恐惧。这是为数不多的几个方法可以得到创新。
与替代支付模型真正的问题
你应该知道我们的政府真的相信他们指导我们走向一个新的乌托邦在医学。“我们正在朝着一个截然不同的方向,“说,卫生部门。我们终于要关注医学质量!
葛文德博士似乎支持。他恳求他的案子提到病人照顾了一个新的政府支持的试点项目叫做一个负责保健组织(ACO)。ACO基本上是一个大型官僚卫生保健组织,给一大笔钱照顾一个大的人口。它基本上是整个系统设计的原则支付人们做更少。
在葛文德博士的例子中,他试图做一个算法出现有利于医生通过描述一个奇异的场景,似乎不太可能重现。他描述了ACO照顾一个病人,他立即会在同一天去看医生,谁接收非常小心。然后,葛文德博士继续解释医生照顾在这个算法使所有这些钱。没错,医生赚更多的钱,和他们是如何做的?你猜对了,做少了。
伙计们,如果你还瞎了,我睁开你的眼睛,很明显。替代支付模型只是一个幻觉的合理医疗费用有不同的名字。这些“可信赖医疗组织”仅仅是一个官僚主义实验,打乱椅子在泰坦尼克号的甲板,船仍在快速追求冰山一角。
为了接近在华工作,你首先必须能够测量质量。我们不能,我已经解释说,在痛苦的细节在这里,在这里,在这里,在这里。其次,你仍然必须激励工作在一个路径,或者每个人都总是会来个午睡当你真正需要一个测试命令。所以,通常位于自己(因为大多数已经完成日期)创建内部激励他们的供应商看到和做更多的工作。没错,在最近的一份119页的报告发表关于这些“可信赖医疗组织”,几乎所有的医生面临的最大金融激励在这些系统中增加有关“生产力”以收入或相对价值衡量单位。这些系统基本上只是运行在圈子里踩自己的尾巴。
医学价值的组件,这些“可信赖医疗组织”应该是能够提供我们吗?好吧,这只是另一个游戏找出计算机软件复选框。一个活动在泰坦尼克号的甲板上与质量无关。这样的猜谜游戏最终只是窃取更多的时刻离开一个药,实际上应该问题:医患关系的。
因为我是一个医生,我特别喜欢葛文德博士预测,医生将开始支付更多的在一个。严重吗?当这些事情都说了,该做的也做了,我们是谁在开玩笑吧?的人会带走所有的钱在一个算法将运行路径的人,相信我,它不会是医生棋子是谁做这项工作。
很明显,这些“可信赖医疗组织”将提供“少”整体护理,所以也许它更感兴趣的多少这“少”保健将拯救我们。你们两个最近葛文德博士可能报价研究表明你节省大约一百美元每年每个病人参与一个算法。然而,我发现了一件有趣的事情,位于研究政府挑选顶级表演者,这些研究包括任何官僚成本过高的设置和运行一个。这就像是说你可以打印整本书只有2美元,而未能提到开发你的印刷的成本。事实上,似乎喜欢关于ACO成本,唯一可以肯定的是,几乎所有的额外支出流,再一次Margalit Gur-Arie雄辩地指出,“更多的计算机和管理员”。
让医生行医
在医学你可以少做一些,但是你有思考,往往是越少越好。良好的团体并不总是有利于个人。这是许多原因你不能总是个人护理的质量基于一些人口健康的实验。
通常,超过每10个人中就有9筛查临床试验被排除在审判出于某种原因。感兴趣的组中超过90%的人从未得到了!即使是最好的循证医学只是收集的证据在一个有限的几个。这就是为什么质量并不总是符合政府复选框。
建立你的卓越中心通过投入资源培训的人已经把一生献给了希波克拉底誓言,终身学习。然后,让医生行医。拥抱,不要阻碍,甚至更糟的是,创造更多的障碍,对于那些已经建立了他们的业务的基础“爱、服务和照顾。”
你可以把费用或走向这些“可信赖医疗组织”。但是,仍有一件事是肯定的:你会发现骗子在这两个系统。我只是希望有人像葛文德博士将继续警察。然而,主要的问题是,还有一个未知的费用几乎所有类型的医疗服务,直到更多的透明度存在于一个更少的官僚主义的市场,我们将继续支付同样的古怪的必要和价格“不必要的”照顾。
岩石Bilhartz心脏病的作者发现真理的透明度:我们破碎的医疗体系和如何治愈它。他可以达成的BilhartzMD.com。